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电解质紊乱的最佳治疗方案图解(干货知其然更知其所以然)

电解质紊乱的最佳治疗方案图解(干货知其然更知其所以然)· 但高钾使细胞自律性下降,4相钠内流降低,心肌细胞除极缓慢。· 静息膜电位与阈电位之间的差值(Em-Et)减少,兴奋性上升;2. 随着血钾增高,静息膜电位增高,负值降低,如下图所示。3. 高血钾对心肌细胞动作电位的影响· 细胞膜外钾离子浓度差减少,致静息膜电位升高,激活开放钠离子通道减少,动作电位振幅降低,心脏传导减慢降低心肌细胞传导性下降;

电解质紊乱,血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时,细胞内外离子的分布将发生改变,影响心肌代谢过程,从而导致患者的心电图改变。这种改变过程系由于疾病或其他原因导致,其中钙对心电图的影响最显著。由于心电图改变与血清中电解质水平并不一致,且易受多种因素影响,故在分析电解质紊乱所致的心电图改变时,应结合临床资料综合考虑。

一. 高钾血症

1. 高血钾对心肌细胞动作电位的影响,如下图所示。

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· 细胞膜对钾离子的短时大量钾外流,通透性增加;

· 复极3相时间缩短,坡度陡峭。

2. 随着血钾增高,静息膜电位增高,负值降低,如下图所示。

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3. 高血钾对心肌细胞动作电位的影响

电解质紊乱的最佳治疗方案图解(干货知其然更知其所以然)(3)

· 细胞膜外钾离子浓度差减少,致静息膜电位升高,激活开放钠离子通道减少,动作电位振幅降低,心脏传导减慢降低心肌细胞传导性下降;

· 静息膜电位与阈电位之间的差值(Em-Et)减少,兴奋性上升;

· 但高钾使细胞自律性下降,4相钠内流降低,心肌细胞除极缓慢。

4. 不同血钾浓度对心房心室肌动作电位的影响,如下图所示。

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5. 高血钾的心电图表现

· T波高尖;

· PR延长;

· QRS波增宽,束支或分支阻滞;

· P波消失;

· 正弦波样心电图改变;

· 窦性停搏;

· 逸搏心律;

· 室颤。

6. 不同高钾水平的心电图特点

(1)轻度血钾增高(>5.5 mmol/L)

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(2)血钾>7.0 mmol/L

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· 心动过缓、传导异常;

· QRS波增宽、变形;

· 高度房室传导阻滞、缓慢的交界区或心室逸搏心律;

· 各种类型束支或分支传导阻滞;

· 窦性心动过缓或慢房颤;

· 表现为正弦波样心电图。

(3)血钾>8.0 mmol/L

窦室传导,如下图所示。

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心房肌对血钾特别敏感,当血钾浓度增高时,在窦房结、结间束及房室结尚未受抑制之前心房肌首先抑刺,致心房静止,窦房结发放的冲动不能激动心房,但仍循三条结间束传至房室交界区,从而激动心室,称之为窦室传导。心电图上P波虽消失,但QRS波规则出现,此时称为窦室传导节律。

(4)血钾>9.0 mmol/L

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血清钾>9~10 mmol/L时,心室肌普遍受到抑制,室内传导异常缓慢,增宽的QRS波可与T波融合而呈正弦形,可发生室性心动过速、心室扑动、房颤等。但较多出现缓慢性室性心律,心室停搏。

二. 低钾血症

血钾降低导致心肌细胞兴奋性增加,易出现折返性性心律失常;血钾降低时可使起搏细胞舒张期自动去极化加速,且可使非起搏细胞心室肌具有起搏功能,可引发各种异位心律。

1. 低血钾对心肌细胞动作电位的影响

(1)轻度低血钾

细胞内钾外流增加,细胞静息膜电位降低,超极化,兴奋性降低,如下图所示。

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(2)血钾<3 mmol/L

血钾<3 mmol/L时,细胞膜对钟通透性降低,细胞内钾外流降低,基础内向钠使膜部分去极化,静息电位负值变小(如从-90 mV减到-80 mV),(Em-Et)变小,如下图所示。要达到阈电位,需刺激强度小,即兴奋性增高,尤其是浦肯野纤维兴奋性增高,易导致室速、室颤。

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(3)急性低钾血症

急性低钾血症时,虽然细胞内外钾浓度差增大,但此时心肌细胞膜对钾离子的通透性降低(与细胞膜钾通道功能有关),细胞内钾外流减少,动作电位3相时程延长;同时钾外流减少对钙内流抑制作用降低,大量钙快速内流,很快完成动作电位2相平台期,2相缩短,心肌有效不应期缩短,增加心肌细胞的兴奋性。2相缩短,3相延长,总体动作电时程延长。

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2. 不同程度低钾血症时,心肌细胞动作电位与心电图的关系

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3. 血钾为2.3 mmol/L时,心电图举例如下

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三. 高钙血症

1. 高钙对心肌细胞动作电位的影响,如下图所示。

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· 高钙血症时,细胞对钙的通透性明显加大,动作电位2相快速内流,细胞内钙迅速到达阙值,关闭L型钙通道,缩短2相时间;

· 激活延迟的外向整流钾电流,缩短动作电位3相时间;

· 心电图:QT间期缩短。

2. 高钙血症的心电图表现

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· QT间期缩短;

· Osborn波;

· 心室兴奋性增加,发生室颤;

· 严重高血钙时QRS波时间、PR间期可延长,有时可出现二度或完全性房室阻滞。

3. 严重高钙血症的Osborn波

一例患者的血钙高至4.1 mmol/L时,心电图出现Osborn波,如下图所示。

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四. 低钙血症

1. 低钙对心肌细胞电生理的影响

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· 低血钙导致动作电位2相钙内流减少,Ik(Ca)外流减少,动作电位2相、动作电位时长、有效不应期延长;

· 轻度降低浦肯野纤维舒张期除极的频率;

· 细胞内钙离子减少,降低心肌收缩力;

· 通过对肌膜的直接作用增加细胞兴奋性。

2. 低钙血症的心电图表现

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· T波基本无变化;

· 以QTc延长、ST段延长为特点;

· 心律失常少见,有房颤和TdPs的报道。

五. 低镁血症

1. 低镁血症的病因

· 镁摄入减少;

· 镁排泄增加;

· 应用利尿剂,醛固酮可增加镁排泄;

· 洋地黄:抑制肾小管对镁的吸收;

· 症状:肌肉无力、震颤、幻觉、定向力障碍。

2. 低镁血症对心肌细胞电生理的影响

· 对窦房结有直接变速作用;

·导致细胞内低钾:镁是Na-K-ATP酶的辅酶,镁酶活性下降往往导致细胞缺钾;

· 增加细胞内钙:镁为钙离子的拮抗剂;

· 低钾通常合并低镁。

3. 低镁血症的心电图改变

· QTc间期延长;

· 房早、室早;

· 尖端扭转型室速。

六. 总结

低血钾、高血钾、低血钙、高血钙患者的典型心电图表现,如下图所示。

电解质紊乱的最佳治疗方案图解(干货知其然更知其所以然)(20)

参考资料

张媛. 常见电解质紊乱心电图表现. 长城会2019.

编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍

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