血脂的3大误区一定要知道（血脂探秘第七集）
血脂的3大误区一定要知道（血脂探秘第七集）《新英格兰医学杂志（NEJM）》曾发表综述[1]详细叙述了低密度脂蛋白（LDL）导致动脉粥样硬化的机制：富含胆固醇的LDL进入血管内皮下是动脉粥样硬化斑块的始动环节，随后进入内皮下的LDL被氧化修饰形成氧化LDL（ox-LDL），之后内皮下的巨噬细胞开始吞噬ox-LDL，由于巨噬细胞无法分解胆固醇，吞噬了大量胆固醇的巨噬细胞之后形成泡沫细胞，紧接着泡沫细胞发生增殖和退化，导致斑块的形成，最终引起动脉粥样硬化的发生，见图1。胆固醇学说提出已有百年，无数的基础实验和临床研究都不断证实了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的始作俑者。之前跟大家分享了他汀在ASCVD的一级和二级预防中可带来实质性的获益，是ASCVD防治中不可替代的基础药物。但是“人红是非多”，即使在这些客观的临床数据面前，依然有许多的谣言哗众取宠，刻意颠倒是非。今天我们就一一驳斥这些不符合实际的流言蜚语。谣言一：“没有证
他汀的问世，堪称动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）防治中的里程碑式的发现，但是民间关于他汀无用有害论的谣言却此起彼伏，今天我们就直面这些不实传闻，为他汀正名。
卷首语
ASCVD是我国居民致死致残的主要原因，公认的胆固醇理论表明血脂异常是ASCVD的罪魁祸首，也开启了人类与胆固醇的百年战争。
在这波澜壮阔的抗争历史中，他汀是人类掌握的降胆固醇最有利的武器，它的问世在ASCVD防治中具有里程碑式的意义。本专栏旨在聚焦他汀，全面解析他汀，带大家系统、深入了解他汀的点点滴滴。
之前跟大家分享了他汀在ASCVD的一级和二级预防中可带来实质性的获益，是ASCVD防治中不可替代的基础药物。但是“人红是非多”，即使在这些客观的临床数据面前，依然有许多的谣言哗众取宠，刻意颠倒是非。今天我们就一一驳斥这些不符合实际的流言蜚语。
谣言一：“没有证据显示
胆固醇与心血管病直接相关”
胆固醇学说提出已有百年，无数的基础实验和临床研究都不断证实了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的始作俑者。
《新英格兰医学杂志（NEJM）》曾发表综述[1]详细叙述了低密度脂蛋白（LDL）导致动脉粥样硬化的机制：富含胆固醇的LDL进入血管内皮下是动脉粥样硬化斑块的始动环节，随后进入内皮下的LDL被氧化修饰形成氧化LDL（ox-LDL），之后内皮下的巨噬细胞开始吞噬ox-LDL，由于巨噬细胞无法分解胆固醇，吞噬了大量胆固醇的巨噬细胞之后形成泡沫细胞，紧接着泡沫细胞发生增殖和退化，导致斑块的形成，最终引起动脉粥样硬化的发生，见图1。
图1：LDL致动脉粥样硬化机制
大规模性前瞻性观察研究[2]也证实了总胆固醇水平与冠心病死亡风险的正相关，见图2。
图2：总胆固醇水平与冠心病死亡的相关性
而纳入26项试验的CTT荟萃分析[3]表明，LDL-C水平每降低1 mmol/l（约39 mg/dl），5年ASCVD风险降低22％（95% CI 20%-24%，P<0.0001），冠心病死亡减少20%，全因死亡减少10%。进一步降低高风险患者的LDL-C水平可提供额外的益处，见图3。
图3：纳入26项试验的CTT荟萃分析（170 000名患者）
而这些真实的数据从基础到临床都充分说明了胆固醇与心血管疾病的紧密关系，2017年欧洲动脉粥样硬化协会更是颁布了一项共识声明[4]，明确指出动脉粥样硬化性心血管疾病就是由LDL-C引起的。
综上所述降胆固醇可以稳定、逆转斑块、降事件。指南中明确提到降LDL-C是防治ASCVD的首要靶点，并且“lower is better”。
所以胆固醇不仅是与心血管事件有关，而且是首要干预目标，对于ASCVD的患者而言，如前几期（“1850”的真相是什么？——ASCVD二级预防的降脂目标值……血脂探秘丨第三集）所言，通过使用低剂量、强效的他汀降LDL-C达标“1850”是至关重要的！
谣言二：“神药他汀
不会让人们活得更长寿”
现在好多媒体动不动就喜欢用“神药”来抓人眼球，但是很显然世界上并不存在那种“有病治病、无病强身”的“大力丸”，只要是药物，都会有其相应的适应证和禁忌证，他汀也不例外。目前他汀主要适用于ASCVD的防治，见图4。
图4：他汀的一级预防和二级预防获益
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4S[5]临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CARE[6]、LIPID[7]、LIPS[8]等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。
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ASTEROID[9]研究证实他汀类药物治疗可逆转冠状动脉粥样硬化斑块。
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WOSCOPS[10]、AFCAPS/TexCAPS[11]、CARDS[12]、JUPITER[13]、HPS[14] 等研究则证实了他汀在一级预防的有效性。
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另外多项研究针对特殊人群进行了探索: SPARCL[15]、PROSPER[16]、CARDS[17]、ALLHAT-LLT[18] 和ASCOT-LLA[19] 研究分别显示出他汀在卒中、老年人、糖尿病及高血压患者中有临床获益。
这些研究都表明他汀能够改善患者的长期预后，从而奠定了他汀在ASCVD防治的基石地位，但是需要注意的是个体发生ASCVD危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数量和水平，相同LDL-C水平个体，其他危险因素数目和水平不同，ASCVD总体危险可存在明显差异。
他汀干预血脂，是针对ASCVD疾病的首选药物，并且确实可以显著减少如糖尿病等危险因素对心血管系统造成的事件风险增加，但并不能治疗LDL-C以外的如吸烟、高血压等众多其他危险因素，所以要客观公正看待他汀，抓住他汀的本质，在正确的人群中使用正确的药物。相反，过度神化他汀、企图单纯依赖他汀抵御所有疾病达到长命百岁本身就是不现实的。
谣言三：“他汀有增加糖尿病、
肌肉疼痛和痴呆的风险”
他汀的不良反应也是许多媒体讨伐他汀的理由，但是“是药三分毒”，任何一种药物都会有不良反应，我们当然不能因此而放弃治疗。而且部分媒体哗众取宠的报道，使公众对他汀的不良反应缺乏正确的认知。
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首先他汀确实会增加糖尿病发生率，一项荟萃分析[20]显示高强度他汀会使糖尿病风险增加12%，但是它也会使心血管疾病风险减低16%，从绝对意义上讲，每增加1例糖尿病，就可以预防3.5例心血管事件。综合下来，使用他汀带来的净获益是非常明显的。
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其次他汀确实会引起肌肉疼痛，但是有一大部分是主观性不良反应，并不一定真实存在病理异常。有一项研究[20]显示：在随机双盲试验期间，服用他汀者肌肉相关不良反应发生率仅为0.1%-0.2%，但是患者一旦知道自己吃他汀，报告肌肉相关不良反应发生率明显增加，可达7%-29%。
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至于他汀与痴呆的相关性，现认为他汀不会对认知功能产生不利影响，而且低水平LDL-C与阿尔茨海默病、血管性痴呆等无因果关系。
近期，欧洲动脉粥样硬化协会[4]认为他汀总体而言非常安全，对适用人群利大于弊，见图5。
图5：他汀的获益与风险比
END
结 束 语
医学是严谨的，我们既不能盲目相信药厂的宣传，也不能轻信媒体的不实报道。最后奉劝正在服用他汀的患者，万不可盲目停药，如有疑问，请一定要咨询医生！
下期预告：
困扰中国人的“伤肝伤肾” 这“锅”他汀不背！
参考文献：
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