怎样评估术中麻醉气道压力（麻醉视角薛富善教授）
怎样评估术中麻醉气道压力（麻醉视角薛富善教授）
在气道管理中，由于急性疾病、基础疾病、麻醉和正压通气的影响，患者可能发生生理性改变，增加心肺和其他并发症发生的风险。这些改变在危重患者中尤为明显，对患者预后造成极大影响。
专家介绍
薛富善 教授
首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任，“新世纪百千万人才工程”国家级人选，国务院特殊津贴专家，国家突出贡献中青年专家、国家“万人计划”领军人才，中国杰出麻醉医师奖、中华医学会麻醉学分会杰出研究奖和吴杨医学医药获得者。
生理性困难气道
生理性困难气道患者一般出现在急救现场、急诊或ICU中，多合并脑神经损伤、电解质紊乱、心功能不全、低血压以及低氧血症。生理性困难气道患者气管插管时伴有生理功能紊乱的风险，限制预给氧效果，同时难以维持气管插管过程中的氧合且使患者不能耐受自主呼吸向正压通气过度。在生理性困难气道患者中，气管插管尝试次数增加会导致患者发生不良事件的概率增加，若患者不存在生理性困难气道及解剖性困难气道，其不良事件的发生率较低，但是合并生理性困难气道及解剖性困难气道的患者，不良事件的发生率显著升高，可达到25%。
低氧血症
低氧血症是肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿和哮喘等急性缺氧性呼吸衰竭的常见原因，患者功能残气量减少、肺不张、生理性分流、无效腔增加等原因均可增加预给氧难度。此时实施气管插管易导致患者心律失常、血流动力学不稳定、缺氧性脑损伤甚至心搏停止。
在低氧血症患者的肺中几乎无可利用的氧储备，因此减少生理性分流和改善通气/血流（V/Q）失调是首要任务。在这类患者中强调首次插管成功率，气管插管尝试次数增加会导致患者发生不良事件的概率增加，此外要采取各种方法优化预给氧，延长脱氧饱和时间。
正压通气性预给氧
若通过无重复呼吸面罩高流量给氧后，患者氧饱和度仍<93%，患者很可能存在严重生理性分流。当低氧血症对高流量氧和呼气末正压通气（PEEP）无反应时，给予肺血管舒张剂可能是改善V/Q失调和氧合的有效辅助手段。
对于顽固性低氧血症患者，强烈建议保留自主呼吸清醒气管插管，因为自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加重力依赖区通气，减轻V/Q失调和改善氧合。当自主呼吸停止后，V/Q失调恶化，患者易发生快速脱氧饱和。当肺血管阻力增加时，加压通气可加重右心功能障碍，甚至导致心搏停止。
镇静药物的使用
躁动或谵妄的患者不能够配合预给氧时，可使用氯胺酮、无呼吸抑制镇静剂（如右美托咪定）使患者配合预给氧。氯胺酮通常可保留气道反射和自主呼吸，但也可以引起呼吸暂停、喉痉挛、气道分泌物增加、低血压和心搏停止。因此在应用氯胺酮前应准备好气管插管设备，以备不时之需。
如何进行气道评估
1. 所有患者气管插管前均应进行最大程度预给氧。96%同意。
2. 给予高流量氧至少3 min；或8次深呼吸氧。99%同意。
3. 应用无通气技术氧合，以延长安全无通气间期时间。100%同意。
4. 无通气氧合技术：氧疗15 LPM或经鼻高流量氧疗（HFNO）40~70 LPM吸氧。99%同意。
5. 如果患者无法应用紧闭的非重复呼吸式储氧面罩（NRM）或无创正压通气（NIPPV）面罩，则应使用带有PEEP阀和单向呼吸的球囊面罩（BVM）辅助自主呼吸。100%同意。
6. 如果患者不能耐受紧闭的NRM或NIPPV面罩，则应使用加温HFNO 40~70 LPM进行吸氧。99%同意。
7. 如果患者有明显的生理性分流或功能残气量降低（如怀孕、肥胖、呼吸窘迫综合征），应使用NIPPV加PEEP进行预给氧，而不是使用BVM加PEEP。98%同意。
8. 对于严重低氧血症患者，气管插管前可考虑吸入肺血管张剂改善V/Q失调。90%同意。
9. 当需要较高水平的PEEP时，应考虑使用声门上气道装置进行预给氧。76%同意。
10. 对于顽固性低氧血症患者，强烈建议保留自主呼吸清醒气管插管。95%同意。
11. 如有可能，患者应采用头高位进行预给氧。98%同意。
12. 如有可能，采取斜坡位改善喉镜显露，提高氧合和减少误吸。99%同意。
13. 当采取延迟序贯气管插管时，操作者应做好紧急气管插管准备，因为保留自主呼吸时应用氯胺酮可能失败。99.5%同意。
14. 对于延迟序贯气管插管，建议使用小剂量氯胺酮（10~20 mg）或右美托咪定，以避免呼吸暂停。97%同意。
围气管插管期低血压（PIH）
PIH尚无共识定义，发生率0%~44%不等。气管插管后出现收缩压<90 mmHg、平均动脉压≤65 mmHg、收缩压中位数≤20%中任一项或患者需要应用升压药物支持等都属于PIH范畴。
PIH风险因素
1. 患者气管插管前60 min出现平均动脉压过低。
2. 患者气管插管前休克指数升高。
3. 气管插管患者合并急性呼吸功能衰竭。
4. 患者高龄且合并慢性肾功能衰竭。
最新研究发现，当患者气管插管前休克指数>0.8时，患者低血压与气管插管期循环功能崩溃密切相关。因此对于此类患者，一定要评估其容量状态，同时评估和确定气管插管期间患者的液体复苏反应。对于液体复苏无反应或血管痉挛的患者，应早期使用血管活性药物，以维持灌注压和血管张力。
应用血管活性药物纠正低血压
1. 去甲肾上腺素：重症患者的首选升压药，对于低血压或休克患者，气管插管前开始静脉泵注去甲肾上腺素。
2. 肾上腺素：当治疗需要短时间的血管收缩和正性肌力时，单次应用肾上腺素是有效的。
3. 去氧肾上腺素：通过外周血管短期输注升压药的风险较低，是中心静脉输注的合理替代方式。
1. 气管插管前应有足够的静脉通路，以快速给液。100%同意。
2. 气管插管时应筛查患者是否存在循环崩溃的高危因素，若休克指数＞0.7的患者风险增加。99%同意。
3. 梗阻性休克继发急性右心衰或慢性右心衰急性发作导致低血压的患者，应按照右心衰指南进行治疗。99%同意。
4. 对液体复苏有反应且满意耐受液体复苏的患者，气管插管前或至少在尝试气管插管期间进行液体复苏。99.5%同意。
5. 对于液体复苏无反应或不能耐受的患者，尽可能在气管插管前开始应用升压药。99.5%同意。
6. 当不能静脉泵注升压药物时，应当单次应用升压药物，维持气管插管期间和气管插管后血压，直至能够开始静脉泵注升压药物。100%同意。
7. 单次应用升压药物时，心功能不全患者应考虑采用稀释剂量的肾上腺素。97%同意。
8. 应使用血流动力学影响较小的麻醉诱导药物。100%同意。
右心功能不全
正压通气可对右心功能不全产生明显不良影响，对于合并慢性肺动脉高压、肺栓塞或急性右心衰的患者，气管插管可加重右心功能不全，而右心功能不全可能是导致心搏停止的重要原因。
1. 由于从自主呼吸过渡到正压通气可导致失代偿风险，在气管插管前应筛查患者是否存在明显的右心功能不全。94%同意。
2. 对于右心功能不全患者，应评估右心收缩功能以及对液体复苏和血管活性药物的耐受性，未经评估的经验性液体复苏可进一步降低右心功能。98%同意。
3. 对于能够耐受液体复苏或升压药的患者，应进行相应的处理。98%同意。
4. 对于不能受液体复苏的患者，应吸入或静脉注射肺血管舒张剂，以减轻右心功能后负荷。96%同意。
5. 右心衰导致休克的患者，气管插管前可考虑使用ECMO。98%同意。
6. 右心功能容量过负荷时，气管插管前应考虑利尿治疗。100%同意。
7. 避免高碳酸血症。100%同意。
8. 应提高平均动脉压，以维持冠脉灌注压。合并慢性肺动脉高压的患者，应以较高的平均动脉压为目标，维持平均动脉压>平均肺动脉压。100%同意。
9. 气管插管后的通气策略：低平均气道压和高PEEP以避免肺不张。94%同意。
严重酸中毒
呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒患者体内的肺泡换气能力大幅度减弱，导致CO升高和pH降低。NIPPV或机械通气可减少呼吸的吸气相做功，增加肺泡通气，有效纠正呼吸性酸中毒。
气管插管建议
对于代谢性酸中毒患者，一般建议采取NIPPV预给氧减少呼吸做功，同时维持深度酸血症状态所需的每分钟通气量，以及采取高流量的氧气冲刷上呼吸道的死腔改善通气，以预防或减轻呼吸性酸中毒。
1. 严重代谢性酸中毒患者，因气管插管后肺泡通气不足和容量不足而存在失代偿的高风险。100%同意。
2. 对于需要高每分钟通气量的患者，应考虑清醒气管插管，以维持自主呼吸。99%同意。
3. 对于需要非常高每分钟通气量的患者，气管插管后可考虑采用自发呼吸模式。99%同意。
脑神经损害
脑血流对CO和O的变化敏感，因此脑损伤患者气管插管期间应维持正常的动脉血二氧化碳分压和氧合状态。麻醉诱导药物易导致患者发生低血压从而降低患者脑灌注压。而气管插管操作可兴奋患者交感神经，升高颅内压。因此针对脑神经损伤患者，应选择对血流动力学影响较小的麻醉诱导药物，同时缩短气管插管时间，避免患者因低氧血症和高碳酸血症所致的继发性脑神经损伤。
1. 在气管插管前、气管插管中和气管插管后 均应维持血CO正常。99.9%同意。
2. 应用对血流动力学影响小的麻醉诱导药物。100%同意。
3. 如果可能，患者应采取30°头高位。100%同意。
4. 气管插管后处理应包括限制PEEP，以促进脑静脉回流。92.5%同意。
总结
与普通患者相比，生理性困难气道患者气管插管期间不良事件的发生率显著增高，因此需要充分预给氧，避免患者发生严重低氧血症，积极纠正PIH，改善患者血流动力学紊乱。除此之外，还要识别右心功能不全的高危患者，关注患者酸碱平衡以及避免脑损伤患者脑神经损伤加重。
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫
