辨证论治十步曲（辨证论治的精髓）
辨证论治十步曲（辨证论治的精髓）六经的概念源于《黄帝内经》，但“六经辨证”则由张仲景所创，是历来中医学诸多辨证方法中最具争议的一种，尤其对六经辨证的六经所指为何分歧多多，如有人认为六经为《黄帝内经》中的经络之经，也有人认为六经系指病类或系指病证之分野及部位或系指六经气化等。且不谈古代百余名医家对六经内涵之争，现代伤寒名医诸如刘渡舟、陈亦人、裘沛然、姚荷生、万友生、熊曼琪、李培生、胡希恕、李克绍、郝万山等之间的观点也各不相同，但这些争议，并未影响其临床疗效，可见不同辨证方法不过是辨证过程中切入点的视角不同而已，所谓“医者意也”，无需对其过分强调统一，也永远无法统一。六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证纲领，多用于外感伤寒的辨治过程中，也可用于内伤杂病的辨证。八纲辨证之意最早隐含于仲景以降的古代许多名医著作之中，其说则由张景岳、程钟龄等人明示，其中张景岳认为八纲之中的阴阳为纲中之纲，更多的名医尤以重视对虚、
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中医讲求辨证论治，其方法和效果与医者立足于不同认知视角或思维方式有密切关系。由此，古今名医形成了各自不同的辨证切入点，如八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，不同的辨证方法具有各自的适用范围和特点，并相互补充。这些辨证方法怎么理解？有哪些特色和优势？本文带你一探究竟。
1.八纲辨证
八纲辨证是指对阴阳、表里、寒热、虚实四对纲领性的证候性质进行辨别的一种辨证方法，是各种辨证方法的总纲和基础，其他辨证方法都或显或隐地包含了八纲辨证内容，是对疾病病性、病位从宏观视角层次上的整体把握。
八纲辨证之意最早隐含于仲景以降的古代许多名医著作之中，其说则由张景岳、程钟龄等人明示，其中张景岳认为八纲之中的阴阳为纲中之纲，更多的名医尤以重视对虚、实、寒、热四纲之辨。
八纲辨证的视角是从整体上把握病证的基本属性，因而具有普适性——其他辨证方法皆含有此意。但对于八纲辨证的切入点，见仁见智，如有人喜欢首先把握阴阳，有人喜欢首先把握虚实，也有人喜欢首先把握寒热或表里，其实都不矛盾，难点在于从某个切入点入手之后能否进一步从不同层次全面而系统地把握病性。
2.六经辨证
六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证纲领，多用于外感伤寒的辨治过程中，也可用于内伤杂病的辨证。
六经的概念源于《黄帝内经》，但“六经辨证”则由张仲景所创，是历来中医学诸多辨证方法中最具争议的一种，尤其对六经辨证的六经所指为何分歧多多，如有人认为六经为《黄帝内经》中的经络之经，也有人认为六经系指病类或系指病证之分野及部位或系指六经气化等。且不谈古代百余名医家对六经内涵之争，现代伤寒名医诸如刘渡舟、陈亦人、裘沛然、姚荷生、万友生、熊曼琪、李培生、胡希恕、李克绍、郝万山等之间的观点也各不相同，但这些争议，并未影响其临床疗效，可见不同辨证方法不过是辨证过程中切入点的视角不同而已，所谓“医者意也”，无需对其过分强调统一，也永远无法统一。
无疑，以六经为切入点把握病证是医圣张仲景给于后人一种崭新而完整的“治病求本”视角及其运用方法的示范。无论外感内伤，在把握六经不仅不能离开经络学说，还必须认识到六经作为一个整体，不能将六经中的任何一经割裂开来单独对待抑或陷入六经之中而不能自拔，同时还必须着眼于阴、阳、虚、实、寒、热、表、里之八纲，还必须兼顾于脏腑甚至卫气营血或三焦，多层次进行辨析病机之演变，才能提高临床疗效。
3.脏腑辨证
脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础，辨别证候所在的脏腑部位及其病变性质，理论基础是藏象学说，属病位辨证，尤其适用于内伤杂病的辨证。
《黄帝内经》《金匮要略》都已有脏腑辨证之意，华佗《中藏经》首次从脏腑虚实寒热进行辨证，孙思邈《备急千金要方》也按五脏六腑虚实寒热分列方药，张元素《医学启源》《脏腑标本寒热用药式》以及钱乙《小儿药证直诀》则对脏腑辨证的理法方药进行了细致的论述。这一辨证方法之所以仍为目前《中医内科学》所沿用，在于《黄帝内经》中的四时五脏阴阳作为理论核心，以五脏统领辨证思路有其理论基础。
近几十年来，一方面，中医内科领域对于脏腑病证的分类方法见仁见智，最代表的当属脑主神明还是心主神明，至于诸如痹证、汗证、痰饮、癌病等难以归属于某一脏腑范围，其不足似也显而易见。另一方面，对于五脏是否各有气血阴阳也是学术争议的重点之一。对此，在笔者看来，如能回到气为一元，五脏是由人体一气所分，而有五脏之气这一基本原理，那么，每一脏气必各有其特点，是否一定将每一脏气都分为气血阴阳，则没有再强调统一认识的必要了。
无疑，脏腑辨证的前提是立足于藏象学说，而后者是基于解剖脏器概念基础上的人体整体功能分类。一方面，五脏是一个有机联系的整体，《黄帝内经》还另将人体分为十二脏腑，所谓“凡此十二官者，不得相失也”，所以以五脏为切入点旁及六腑、肢体经络、五官七窍的辨证视角，必须进而深入到脏腑的阴阳气血津液及其虚实，才能从整体上把握病证的真正本质。另一方面，尽管有先天之本为肾、后天之本为脾胃、君主之官为心、疏泄之官为肝、华盖之官为肺之别，但五脏之间相生相克的关系实际上是相互的而不是孤立的，如以某一脏腑作为切入点的一种视角，仍然需要在此基础上旁及他脏，否则背离了五脏一体藏象学说的基本原理。如不少学者倡导“从某脏论治某病”的思路无疑容易陷入孤立地看待一脏一腑与某病的线性思维。
4.病因辨证
“求病因”自然是治病求本一种必要的视角。
病因辨证是以中医学病因理论为依据，辨别导致当前证候的原因，主要分为外感六淫（疫毒）、内伤七情和饮食劳逸及外伤四个方面，属病因与病机相结合的辨证方法。严格地讲，病因辨证并没有独立成为辨证论治体系之一，而是融汇到其他辨证方法之中。这是因为治病求本除了要求特别关注病因外，更多的还关注人体自身正气的强弱及其对病因的各种反应，尤其是虚实双方不断变化的过程中所呈现出来虚实主次及其演变过程中的种种状态，对于这种状态变化的把握称为“审证求机”，此即《黄帝内经》所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。
在临床上，尽管有时把握疾病的初始病因非常重要，但很多情况下辨证论治的关键在于针对过程病机尤其是当前病机，周仲瑛教授早年称之为“第二病因”。不少研究者将中医的病因与病机两个概念混称，或把中医所说的病因与西医所言病因概念混称，其实二者既有同又有异，因此要求在临床应用时需要灵活对待。
5.气血津液辨证
人体由气血津液组成，探求病证过程中气血津液的变化是一种不可忽略的视角。气血津液辨证是运用气血津液理论辨识疾病证候的方法，涉及气、郁、痰、瘀等病理因素，气虚、血虚等病性，也有气分、血分等病位内涵。其中的痰饮水和瘀血既是病理产物，又可作为病因作用于人体产生病理变化，属病理因素即病机范畴，与病因辨证有相通之处。
气血津液辨证通常隐含在其他辨证方法之中，最早以朱丹溪治疗杂症最为善用，丹溪将内伤杂病统一到六郁之中，气血津液的郁滞为核心，又有痰湿食郁结或兼寒或兼热或寒热错杂之别，今人秦伯未、颜德馨、章真如等老中医也曾倡导之。
6.卫气营血辨证
与六经辨证相类似，另一种可用来判断病证深浅、病机演变的视角是卫气营血辨证。
卫气营血辨证是叶天士创立的一种论治外感温热病的辨证方法，温热之邪侵袭人体，由表入里，由浅入深，分卫、气、营、血四个病理阶段，多用于外感温病的辨治过程。《外感温热篇》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”有部分伤寒家认为这种辨证方法属于无稽之谈，应该属于六经辨证的部分内容，也即认为仲景之伤寒包括了温病范围，温病学派只是伤寒之一节，其本质上并非矛盾。
近六十年来的部分名老中医发现诸如乙脑等多种外感热病并非按卫气营血规律传变，有径直表现为卫气同病者，有始终都无营血病变者，进而否定叶天士所创这一辨证方法。其实，张仲景也好，叶天士也好，其所处时代尚没有现代疾病诊断的客观条件，六经辨证、卫气营血辨证更多的是在中医视角下对多种疾病演变过程中的共性特征的提炼与总结，没有必要对卫气营血辨证与六经辨证方法孰优孰劣进行无休止的争论，不能用今天的疾病诊断对号入座而“厚今薄古”。
7.三焦辨证
如果说卫气营血辨证是由表及里判断病证深浅的方法，那么从上而下来判断病证深浅则是另外一种视角。三焦辨证是吴鞠通将外感温热病的证候归纳为上、中、下三焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律的一种辨证方法。《温病条辨·中焦篇》云：“肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”其源流散见于金元医家和明清数家文献之中，叶天士、吴鞠通等将之独立出来，由于其间的逻辑关系尚显不足，所以多被后世医家诟病。在笔者看来，关于“三焦”之是否有形无形并不重要，重要的是通过“三焦”这一特色概念，能够更好地把握五脏六腑一体和气血津液一体的整体观。以上脏腑、六经、卫气营血、三焦辨证的内涵实际上均主要涉及病位概念，是以病位角度为切入点。当然这个病位并非西医解剖学意义上的病位，而是属于“取象比类”中“类”的范围，是有形与无形统一于一体的病位概念。无论采用何种辨证方法，都应进一步深入从病性邪正及气血津液等不同层面把握，方能实现“治病求本”之目的。
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本文部分内容选自《医道探微——与国医大师一起守望中医》（中国中医药出版社出版，叶放编著 周仲瑛审阅），最终解释权归原作者所有。未经授权，请勿转载！
