肝硬化腹水腹腔穿刺术后护理（肝移植术后围手术期顽固性腹水的诊治进展）
肝硬化腹水腹腔穿刺术后护理（肝移植术后围手术期顽固性腹水的诊治进展）乳糜漏是由富含乳糜微粒的淋巴液漏出淋巴管在腹腔内积聚所致，也是肝移植术后顽固性腹水的常见原因之一。肝移植术后发生乳糜漏的原因主要包括：1.1 乳糜漏肝移植术是目前公认的治疗终末期肝脏疾病的最佳治疗手段，其术后5年生存率可达60%～80%。但由于肝移植手术难度大、复杂程度高，加之患者术前大多存在多器官功能障碍，肝移植术后围手术期并发症发生率高达20%～45%，病死率为3%～10%。肝移植术后因手术对机体的消耗以及新肝的缺血再灌注损伤，患者会在短期内出现低蛋白血症和大量腹水，需要一段时间的对症支持治疗，而随着新肝功能的恢复和门静脉高压的解除，肝脏合成蛋白的能力逐渐回升，腹水也会逐渐减少，一般在2周之内腹水会自愈。然而仍有极少部分患者术后会发生持续大量腹水，也被称之为顽固性腹水。肝移植术后顽固性腹水是指肝移植术后2周以后每日腹水引流量仍持续超过1 000 ml，也有文献将其定义为术后腹水持续4周
作者：吕少诚 潘冰 贺强
文章来源：国际外科学杂志 2018 45( 10 )
摘 要
顽固性腹水是肝移植术后围手术期一种罕见的并发症，会严重影响患者的预后。其发生原因可能与术后乳糜漏、腹腔感染和门静脉高压有关，此外还有一些病因尚不清楚。顽固性腹水一经诊断应尽快完善相关检查寻找可能病因，治疗成功的关键取决于病因的明确诊断，不同病因所致的顽固性腹水其治疗策略和效果也不尽相同。本文就目前肝移植术后顽固性腹水常见的病因、高危因素和治疗手段方面进行综述。
肝移植术是目前公认的治疗终末期肝脏疾病的最佳治疗手段，其术后5年生存率可达60%～80%。但由于肝移植手术难度大、复杂程度高，加之患者术前大多存在多器官功能障碍，肝移植术后围手术期并发症发生率高达20%～45%，病死率为3%～10%。肝移植术后因手术对机体的消耗以及新肝的缺血再灌注损伤，患者会在短期内出现低蛋白血症和大量腹水，需要一段时间的对症支持治疗，而随着新肝功能的恢复和门静脉高压的解除，肝脏合成蛋白的能力逐渐回升，腹水也会逐渐减少，一般在2周之内腹水会自愈。然而仍有极少部分患者术后会发生持续大量腹水，也被称之为顽固性腹水。
肝移植术后顽固性腹水是指肝移植术后2周以后每日腹水引流量仍持续超过1 000 ml，也有文献将其定义为术后腹水持续4周以上。肝移植术后顽固性腹水的发病率为4%～6%，其发生原因大多与术后乳糜漏、感染和各种原因所致的门静脉高压有关，此外还有一些病因尚不清楚。文献报道肝移植术后发生顽固性腹水患者的1年生存率明显降低，为70%～80%。目前对于其临床治疗策略，除了病因明确后进行针对性治疗外，尚未达成共识。本文就目前肝移植术后围手术期顽固性腹水的诊疗进展进行综述。
一、顽固性腹水的病因
1.1 乳糜漏
乳糜漏是由富含乳糜微粒的淋巴液漏出淋巴管在腹腔内积聚所致，也是肝移植术后顽固性腹水的常见原因之一。肝移植术后发生乳糜漏的原因主要包括：
(1)大多数肝移植患者术前即存在肝硬化状态，门静脉高压引起淋巴液回流阻力增加，进而漏出淋巴管引起乳糜性腹水，术前即存在乳糜性腹水者占肝硬化腹水患者的0.5%～3.0%；
(2)肝移植手术复杂，需充分游离肝周韧带，而肝周淋巴管路丰富，加之肝硬化所致淋巴管增生，因此术中易损伤淋巴管；
(3)供肝不合理的修整也容易引起术后乳糜漏。
肝移植术后乳糜漏的发病率为0.6%～6.0%，最常见的原因是手术损伤淋巴管所致，大多乳糜漏发生于术后1周左右，由于肝移植患者术后易发生低蛋白血症和免疫抑制状态，乳糜漏的愈合较慢，容易导致长时间的迁延不愈引起顽固性腹水。
Yilmaz等回顾性分析631例行肝移植术患者，术后发生乳糜漏24例，发病率为4.7%，发生时间为术后第5～17天。乳糜漏的诊断依据主要依赖腹水的化验检查，腹水化验乳糜实验阳性即可诊断。也有文献将其诊断标准定义为腹水甘油三酯>200 mg/dl或腹水甘油三酯/血清甘油三酯>1.0。但由于肝移植术后低蛋白血症所引起的漏出性腹水有稀释乳糜漏的可能，因此单纯依靠甘油三酯的定量诊断容易出现假阴性结果。
1.2 腹腔感染
肝移植术后一方面因手术创伤较大，另一方面因免疫抑制药物的应用，患者处于抵抗力低下状态，术后容易发生细胞、病毒甚至一些条件致病菌引起的感染，肝移植术后感染相关并发症发生率为20%～40%。
患者一旦发生腹腔感染，体内炎症介质的增加会促使腹腔毛细淋巴管开放产生腹水，同时病原菌也会促使内脏毛细血管开放导致渗出性腹水产生。此时行腹水常规化验白细胞和蛋白定量会明显增加，腹水培养能找到致病菌是其主要诊断标准。肝移植术后腹腔感染最常见的病原菌是大肠埃希菌、肠球菌和鲍曼不动杆菌，如果腹腔感染控制较差持续存在，就会导致顽固性腹水的产生。
Gotthardt等报道的33例肝移植术后顽固性腹水患者中，23例因腹腔感染所致，占69.7%。此外，章拔翠等报道了2例因结核杆菌感染引起的顽固性腹水患者，腹水化验结核感染T细胞斑点检测和结核菌素试验阳性，给予抗结核治疗后腹水情况才得以控制。
1.3 门静脉高压
我国肝移植患者大多有肝炎背景，60%～80%的患者术前即存在肝硬化、门静脉高压情况。术前持续的门静脉高压状态会引起门静脉系统侧支循环的广泛开放，肝移植术后门静脉高压状态解除，但侧支循环并不会马上关闭。
此外，肝移植术后因各种原因(包括门静脉吻合口狭窄、供肝缺血再灌注损伤、肝门区包裹性积液等)可能重新引起肝前型或肝内型门静脉高压。重新发生的门静脉高压加之侧支循环的开放，会引起内脏静脉回流障碍，从而导致术后大量腹水的出现，其产生本质与术前肝硬化所致顽固性腹水相似。
Schneider等报道了2例因门静脉吻合口狭窄所致肝移植术后顽固性腹水的患者，分别经介入下门静脉球囊扩张成形术和门静脉支架置入术治疗后治愈。
1.4 流出道狭窄
肝移植术后流出道狭窄发病率为1%～5%，多由术中血管吻合欠佳所致。大部分流出道狭窄患者经过保守治疗后可发生自身代偿，而少部分尤其是狭窄较严重患者，会因类似布加综合征的病理生理改变而产生肝后型的门静脉高压，进而导致顽固性腹水产生，严重者可能出现肝功能衰竭。
Nishida等通过单中心1 058例肝移植患者的回顾性分析表明，术后发生顽固性腹水的62例患者中4例经血管造影证实为下腔静脉狭窄，占顽固性腹水原因的6.5%。笔者所在单位，也发生过1例肝移植患者于术后2周开始发生顽固性腹水，经保守治疗效果欠佳，最后腹部血管CTA证实为下腔静脉局部狭窄。
1.5 其他
此外，仍有部分肝移植术后顽固性腹水患者的发病原因尚不清楚。Kitajima等报道了2例肝移植术后顽固性腹水患者，经穿刺病理证实为肝窦阻塞综合征，其具体机制尚不明确，可能与术后排斥反应或者病毒感染有关。肝移植术后急性肾功能衰竭可引起循环系统前负荷增加，也可导致术后发生顽固性腹水。肝移植术后因排斥反应所引起的肝功能衰竭也有可能导致顽固性腹水的产生。
二、顽固性腹水的高危因素
2.1 术前腹水
肝移植作为治疗各种终末期肝脏疾病的最佳治疗手段，大多数患者在术前即存腹水。肝移植术前腹水产生的主要原因，一方面是肝硬化门静脉高压引起的内脏静脉回流障碍和淋巴管增生所致；另一方面与肝功能衰竭所致低蛋白血症和有效循环容量不足有关。此类患者行肝移植术后易发生顽固性腹水的主要原因有：
(1)术前既已存在的门静脉系统侧支循环开放易引起静脉回流障碍；
(2)术中因淋巴管增生易发生损伤；
(3)术前长时程的肝功能衰竭也会引起肾小动脉收缩和肾小球滤过率下降，并导致肾功能衰竭，从而进一步增加腹水的来源。
Yilmaz等研究表明，24例术后发生顽固性腹水患者20例术前即存在腹水，多因素分析证实术前存在腹水是术后顽固性腹水的独立危险因素。
2.2 肝炎复发
因肝炎所致肝硬化在我国肝移植患者中占60%～80%，众多研究均已表明，肝移植术后患者的血流动力学情况会明显改善，肝肾功能和循环情况会在术后2周～1年的时间恢复正常。
大多数肝移植患者术后也会常规服用治疗肝炎药物来控制复发，而一旦患者发生肝炎复发，新肝同样也会发生纤维化甚至肝硬化，并最终导致顽固性腹水形成。Stewart等通过对730例肝移植手术患者的回顾性分析发现，术后有25例患者发生顽固性腹水，发病率为3.4%，多因素分析表明肝炎复发是顽固性腹水的独立危险因素。
2.3 手术方式
背驮式肝移植、吻合血管直径不匹配、血管吻合口狭窄等也是肝移植术后发生顽固性腹水的危险因素。原位肝移植术因术中需阻断肝后下腔静脉，术中血流动力学波动较大，由此背驮式肝移植术被提出和逐步推广。然而，该术式需对下腔静脉进行部分修剪，重新吻合后有发生流出道狭窄的风险。而对于术前存在肝硬化患者而言，其门静脉系统压力高，直径较宽，可能存在与供体不匹配的情况，术后可能因吻合口相对狭窄引起内脏静脉回流障碍，导致术后顽固性腹水的出现。
2.4 其他
除上述高危因素外，Cirera等研究表明，术前供肝冷缺血时间过长，术后也容易发生顽固性腹水，但其具体机制尚不清楚，可能与供肝的缺血再灌注损伤有关。Yilmaz等研究表明，术中使用Ligasure闭合系统分离肝周韧带也是术后顽固性腹水的独立危险因素，可能与不牢靠的淋巴管闭合有关。
此外，小肝综合征也是术后发生顽固性腹水的危险因素，尤其是对于成人活体肝移植患者而言，其发生可能与小肝所致的门脉高压有关。也有文献报道，手术时间、术前Child分级、肝右静脉直径、术前肝肾综合征等也是术后顽固性腹水的相关危险因素。
三、顽固性腹水的治疗
3.1 病因治疗
针对不同病因引起的顽固性腹水应采用不同的治疗策略。对于乳糜漏所致的腹水，一般采用保守治疗即可，治疗目的在于减少淋巴液的产生和流动以促进淋巴管愈合，主要治疗策略包括充分引流、低脂高蛋白饮食、静脉营养支持、利尿和生长抑素等治疗手段。
对于感染所致的腹水，应在病原学和药敏结果的指导下积极给予抗生素治疗，同时应警惕机会性致病菌感染的可能。对于各种原因引起的门静脉高压所致的腹水，应积极完善影像学检查，明确原因后进行针对性治疗。对于一些不明原因所致的腹水，在保守治疗的同时应尽可能寻找相关病因，必要时行肝脏穿刺病理检查。总之，顽固性腹水治疗的成功取决于病因的明确诊断。
3.2 介入治疗
介入治疗在治疗肝移植术后顽固性腹水方面具有非常重要的意义，尤其是对于术后门静脉高压和流出道狭窄所导致的顽固性腹水，针对不同的病因可采用不同的介入治疗策略。
3.2.1 腹腔穿刺引流
对于肝移植术后顽固性腹水，充分的腹水引流是治疗的第一步，既可以减轻患者的不适症状，也可以减少因腹水积聚所引起的腹腔感染，并方便对引流液进行相关化验检查。
对于大部分术后顽固性腹水患者而言，腹腔引流管尚未拔除，可继续保留引流，而少部分患者术后发生顽固性腹水时间较晚，腹腔引流管已拔除，此时可采用介入手段在超声或放射线引导下进行腹腔穿刺并留置引流管，以达到引流腹水的目的。
3.2.2 经颈静脉肝内门腔静脉分流术
经颈静脉肝内门腔静脉分流术是目前临床常用的治疗门静脉高压所致消化道出血的微创治疗策略，其本质是通过建立门静脉和腔静脉之间血流通路促进静脉回流，从而达到降低门静脉压力的作用。对于肝移植术后发生门静脉高压患者同样适用，尤其是对于肝内型门静脉高压患者。
Salsamendi等报道了1例肝移植术后顽固性腹水患者，病因诊断考虑为乳糜漏，保守治疗1年效果欠佳，经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗后2个月，患者腹水逐渐消退治愈。
3.2.3 脾动脉栓塞
对于门静脉高压所致的顽固性腹水患者，如同时存在肝动脉流速明显减低的情况，可以考虑采用脾动脉栓塞进行治疗。脾动脉栓塞后，一方面可以增加肝动脉血流用以防治脾动脉窃血综合征，另一方面因脾脏血流量减少，门脉回流量减少，从而降低门静脉压力，减少腹水形成。
也有文献报道将脾脏体积和肝脏体积的比值作为预测脾动脉栓塞术治疗效果的因素，其比值>0.5，脾动脉栓塞术治疗效果较好。Nutu等报道了2例肝移植术后顽固性腹水患者，经脾动脉栓塞治疗后腹水逐渐消失，且无相关并发症发生。但脾动脉栓塞后可能存在脾梗死甚至脾脓肿的风险，
因此也应同时评估脾动脉的侧支循环情况。有学者建议行部分脾动脉栓塞术以减少术后脾脏相关并发症的发生率。Kim等报道了5例肝移植术后顽固性腹水患者，经部分脾动脉栓塞术治疗后好转，脾脏栓塞体积为70%～80%，术后无发热、脾梗死、脾脓肿等脾脏相关并发症发生。
3.2.4 血管内球囊扩张和支架置入术
对于肝前型和肝后型门静脉高压所致的顽固性腹水患者，血管内球囊扩张和支架置入术是其最佳治疗策略，为了有效缓解血管狭窄问题，一般建议将狭窄处至少扩张2 mm以上。Alli等报道了1例肝移植术后顽固性腹水患者经血管造影证实为下腔静脉狭窄，经球囊扩张治疗效果不理想，最终将支架置入血管内，下腔静脉狭窄解除，患者腹水逐渐消退。
本中心所发生的1例下腔静脉狭窄患者，予以介入下球囊扩张治疗后腹水症状好转，未置入支架。
3.3 外科治疗
肝移植患者因经历了手术的打击加之免疫抑制药物的应用，外科手术不应作为顽固性腹水治疗的首选，而应作为其重要补充。对于其他治疗无效，病因相对明确的患者可考虑采用外科手术治疗。依据不同的病因可选用脾脏切除术、血管重建术，必要时需进行再次肝移植术。
Novelli等报道了2例肝移植术后不明原因所致的顽固性腹水患者，仅门静脉测压略有升高，患者经保守、利尿、经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗后效果均不理想，最终均实施了脾切除术，术后患者腹水消退，考虑可能与区域性门脉高压有关。
3.4 静脉营养治疗
静脉营养支持治疗主要用于乳糜漏所致的顽固性腹水。乳糜漏发生后早期建议停止进食，因此需要额外的静脉营养支持治疗，一般推荐热量为25～30 kcal·kg－1·d－1，待引流量减少后逐渐恢复低脂饮食。
Shiba等报道了1例肝移植术后诊断为乳糜样腹水的患者，于术后第22天开始持续大量腹水，采用以静脉营养治疗为基础的保守治疗方案，经过9 d的全胃肠外营养，患者腹水症状消失。
3.5 支持治疗
生长抑素可以作为乳糜漏治疗策略，其作用机制一方面能直接降低肠道的脂肪吸收率，从而降低淋巴液中甘油三酯的浓度；另一方面也可以减少胃肠道的活动和分泌功能，推荐其成人治疗剂量为250 μg/h。
Ijichi等报道了1例肝移植术后因乳糜漏所致的顽固性腹水患者，初始的饮食控制联合全静脉营养治疗2周后患者腹水并未减少，随后加入了生长抑素治疗方案，经过2周的治疗后腹水逐渐消失。
此外常规应用利尿药物，对于控制腹水的产生也有一定的治疗作用。如患者术后同时发生急性肾功能衰竭情况，血滤对于保持循环稳定，改善肾功能、减少腹水产生也有积极的作用。
四、小结
综上所述，肝移植术后顽固性腹水发生率较低，但会严重影响患者的预后。肝移植术后一旦发生顽固性腹水应尽快完善腹水常规、培养、影像学、必要时行病理学等相关检查以明确病因，进而采用不同的治疗策略。不同病因所致的顽固性腹水治疗效果也不尽相同，越早治愈的顽固性腹水其远期生存效果越好。
参考文献【略】
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