腰椎间盘突出症诊断及治疗原则（腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断）

腰椎间盘突出症诊断及治疗原则（腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断）腰椎间盘突出症的定义椎间盘退变基础上产生的，外伤则是其发病的重要原因之一。除此之外，遗传因素也与之相关，吸烟、肥胖是易发因素。L1/2、2/3椎间盘突出部分与休门病有关。也有学者认为腰椎间盘突出、尤其是一些年轻患者可能就是一种特殊类型的休门病。L1-L4神经根位置发出较低，L5和S1神经根发出位置较高。大部分人群L1水平以下硬膜囊内的神经为马尾神经。神经在硬膜囊外受压称神经根损害；神经在硬膜囊内受压称马尾损害；不能将马尾神经损害与大小便功能障碍或鞍区感觉异常等同。窦椎神经，也叫脊膜支或返神经，起于背神经节之上，通过椎间孔之后又重返椎管，它在脊神经分出前支和后支之前分出，有交感神经的分支加入。在椎管内分成较大的升支和较小的降支，各相邻的升支与降支相互吻合，形成脊膜前丛和脊膜后丛，遍布于脊膜全长，分布于脊膜、椎管、椎骨的韧带及脊髓的血管，在硬膜外主要支配椎间盘纤维环、椎间关节的关节囊、黄韧带、

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病之一，人群发病率约2%，尽管只有10%患者临床症状超过3个月，但患者数量仍然庞大。大部分患者可以通过非手术治疗改善症状。腰椎间盘突出症也是引起腰腿痛的主要因素之一，多种因素都能引起腰腿痛，诊断时应当全面考虑。作者多年来遇到的对腰腿痛误诊误治的病例屡见不鲜，脊柱医生在临床工作中熟悉掌握腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断非常重要。

1934年Mixter和Barr首次报道了腰椎间盘突出是造成下肢反射痛的原因。

相关应用解剖

椎间盘占骶骨以上脊柱高度的1/4，脊柱共23个椎间盘，其中腰椎间盘5个。椎间盘由上下软骨板、中央髓核及纤维环组成。软骨板是厚约1mm的透明软骨，成人无血管神经支配。髓核是胶冻状的胶原物质，由氨基多糖、软骨细胞、胶原纤维和水组成。椎间盘含水量随着年龄和载荷的不同变化很大，出生时含水约90%，18岁时约80%，70岁约70%。

L1-L4神经根位置发出较低，L5和S1神经根发出位置较高。大部分人群L1水平以下硬膜囊内的神经为马尾神经。神经在硬膜囊外受压称神经根损害；神经在硬膜囊内受压称马尾损害；不能将马尾神经损害与大小便功能障碍或鞍区感觉异常等同。

窦椎神经，也叫脊膜支或返神经，起于背神经节之上，通过椎间孔之后又重返椎管，它在脊神经分出前支和后支之前分出，有交感神经的分支加入。在椎管内分成较大的升支和较小的降支，各相邻的升支与降支相互吻合，形成脊膜前丛和脊膜后丛，遍布于脊膜全长，分布于脊膜、椎管、椎骨的韧带及脊髓的血管，在硬膜外主要支配椎间盘纤维环、椎间关节的关节囊、黄韧带、侧隐窝等。有研究发现窦椎神经通过感觉神经纤维与椎旁交感神经干的交通支相连。椎间盘源性腰痛与此神经相关。下位腰椎间盘突出患者出现大腿前方及腹股沟区的疼痛麻木、术后症状消失可能与此有关。

病因

椎间盘退变基础上产生的，外伤则是其发病的重要原因之一。除此之外，遗传因素也与之相关，吸烟、肥胖是易发因素。L1/2、2/3椎间盘突出部分与休门病有关。也有学者认为腰椎间盘突出、尤其是一些年轻患者可能就是一种特殊类型的休门病。

腰椎间盘突出症的定义

椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。（2020中华医学会骨科分会腰椎间盘突出症诊疗指南）

腰椎间盘突出症的诊断标准

在诊断中必须明确腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症的区别。腰椎间盘突出为形态学或影像学定义，指髓核、纤维环或终板组织超越了相邻椎体边缘造成的椎间盘局部外形异常。仅凭MRI或CT诊断，不作为临床疾病诊断。而腰椎间盘突出症为临床诊断名词，是在腰椎间盘退变、损伤的病理基础上发生椎间盘局限性突出，刺激和（或）压迫神经根、马尾而表现出腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、大小便功能障碍等；患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症。（2020中华医学会骨科分会腰椎间盘突出症诊疗指南）

鉴别诊断

•急性腰扭伤

急性腰扭伤病史；突发急性疼痛，强迫体位，疼痛可向臀部放射；屈髋屈膝引起腰部疼痛，无坐骨神经牵拉痛。

•腰肌劳损

在所有人群中，一生中的某个时段发生过腰痛的比率为80%。在任何时候，大约18%的人群正在经历腰痛。慢性腰痛，酸胀痛，休息可缓解，卧床过久会出现不适，活动后缓解，活动过久会再次加剧，无下肢放射痛及麻木，疼痛不会超过膝关节，影像学无间盘突出压迫神经。

腰椎间盘突出症和腰肌劳损的关系：腰肌劳损比腰椎间盘突出症更常见，长时间得不到有效改善，降低肌肉软组织对椎间盘的保护，从而引发椎间盘病变；腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，导致腰部姿势的改变，从而引起腰肌劳损，或使其加重。所以腰椎间盘突出症和腰肌劳损是两个病，但又可能同时存在。

•腰椎小关节紊乱

中医之称呼，西医无公认诊断名称，国外归结于腰椎不稳范畴。疼痛发生于棘突旁，可向同侧臀部及大腿后放射痛，但不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力、反射等神经根受损体征，鉴别困难时可在小关节突附近局部封闭治疗，症状消失则排出腰椎间盘突出症。

•腰椎小关节骨关节炎

①下腰部疼痛，合并（或不合并）神经根性疼痛或间歇性跛行等症状；②局部压痛，过伸、伸展-旋转及屈曲位活动至中立位时疼痛加重；③影像学特点为小关节的退变与增生，包括关节间隙变窄、骨赘形成、关节突的增生和软骨下囊性变；④临床诊断存在困难的病例可行诊断性阻滞术。

腰椎小关节骨关节炎Weishaupt分级

•痛风性脊柱炎

因尿酸盐结晶沉积于脊柱关节内引起病损及相关炎性反应的一类疾病。多发生于腰椎，占痛风性脊柱炎发生的４４％，颈 椎 次 之 ， 胸 椎 少见。痛风性脊柱炎临床上无特异性表现，最常见的症状是慢性颈肩痛或腰背痛。脊柱痛风的诊断金标准仍旧是组织病理学检查。既往有痛风病史，体表有痛风体征可以作为诊断的标准之一。实验室检查伴有血尿酸异常升高。

•椎间盘源性腰痛

指由腰椎间盘自身内部结构的变化引起的腰痛。病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和伤害性神经纤维沿着撕裂长入的组织修复过程。为什么退变椎间盘部分痛、部分不痛？一定程度的机械刺激对正常椎间盘伤害性感受器是无害的，在某种环境下，例如炎症，可能产出放大反应，这称之为“周围致敏”。国际疼痛分类研究学会：诊断标准为椎间盘造影术产生疼痛复制。

•腰痛的其他因素

肌筋膜纤维组织炎、第三腰椎横突综合征、脊柱关节突关节滑膜炎、骶髂关节劳损、臀上皮神经损伤、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、腹主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎、骨质疏松症、脏器疾病、精神因素 ……

•腰椎管狭窄症

神经源性间歇性跛行，症状重、体征轻，部分患者有神经损害的表现，影像学检查可见腰椎中央椎管和/或神经根管狭窄。腰椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在，发生率高达40%。

•腰椎结核

早期腰痛可伴有下肢放射痛，有结核全身反应，实验室检查血沉快，X片椎间隙变窄，CT或MRI发现骨质破坏、死骨形成、椎旁脓肿。

•腰椎肿瘤

疼痛剧烈，夜间加重。X片、CT、MRI检查可鉴别。

•神经根及马尾肿瘤

慢性进行性疾患，无间歇性好转或自愈现象，呈进行性损害，MRI可明确诊断。神经鞘瘤、脊膜瘤等。

•脊髓栓系（TCS）

各种先天或后天因素造成的脊髓纵向牵拉、圆锥低位、脊髓发生病理改变而引起的神经损害综合征。原发型，较为常见，又可分为：脊膜膨出型，脂肪瘤型，脊髓纵裂型，肿瘤型，脊髓末端位置正常型（终丝型），混合型。继发型主要见于腰骶部脊髓脊膜膨出修补术后或外伤，该部位瘢痕、脂肪组织与脊髓和马尾粘连造成对脊髓的牵拉，引起TCS。

•坐骨神经区带状疱疹

坐骨神经区占全部带状疱疹的7.2%，股神经区占6.25%。皮疹前期的疼痛往往被误诊为椎间盘突出或坐骨神经痛。特点：病史短，年龄偏大，合并免疫性疾病，疼痛剧烈，无肌力减弱和踝膝反射改变。

•腰椎休门病

休门病（Scheuermann’s disease）是青少年脊柱后凸的最常见病因，本病有家族性发病倾向，其遗传方式尚不明确，最新研究与COL9A3基因突变有关。近百年来人们对休门病的认识不断深入，但仍有不少尚待明确的问题。文献报告的患病率在1~8%不等，10~11岁之前几乎不会发现，12~13岁后可出现影像学改变。

腰背疼痛是最主要的症状，一般成年后可缓解。诊断主要通过医生查体并最终经X线检查确诊，典型诊断标准是在X片上连续3个椎体大于5°的楔形变，常存在许莫结节、终板不规则、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨骺离断、椎间盘退变等。非典型休门病”的诊断存在争议；Blumenthal诊断标准：CT检查椎间隙狭窄、许莫结节和终板不规则3项中2项或核磁显示椎间隙狭窄、许莫结节、终板不规则、椎体楔形变和椎间盘信号减低5项中的3项即可诊断。有人将腰椎有此改变的称之为“腰椎休门病”。腰椎间盘突出症与腰椎休门病关系密切，腰椎休门病可能参与了腰椎间盘突出症的发病。

•腰椎硬膜外脂肪增多症（SEL）

患病率为2．5％～25％，好发于中老年，男性多于女性，腰椎水平最易受累，病因有外源性类固醇激素的使用、肥胖、特发性。

•髋关节疾病

•少数髋关节疾病症状不典型，表现为臀部疼痛，牵涉同侧膝关节疼痛，仔细查体，髋部影像学检查排除。髋臼撞击综合征、坐骨股骨撞击综合征（IFI）等，ohnson在1977年最早提出坐骨和股骨小转子的相互撞击会引起髋部疼痛，orriani等在2009定义:IFI是与坐骨结节和股骨小转子间隙变窄相关的髋部疼痛，股方肌出现形态学异常和(或)MRI信号异常。

•梨状肌综合征

Yeoman于1928年首次描述；约6%的下肢放射痛是因梨状肌综合征所致；臀部及下肢疼痛，症状与运动相关，直腿抬高试验阳性，但缺乏神经损害定位体征，髋关节外旋、外展位对抗阻力时或内收内旋时可诱发。

•股外侧皮神经卡压综合征

大腿前外侧或外侧的疼痛、感觉障碍；可延伸至膝关节外侧；肌力、反射无异常；Tinels征阳性；神经肌电图有助于诊断；高分辨彩超加有经验超声医师可确诊。

•吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barrés syndrome，GBS)

又称急性感染性多发性神经根神经炎。进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。发病前常先有上呼吸道或消化道感染前驱症。感觉障碍常为首发症状，以主观感觉障碍为主，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。，四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧。极少数病人首先仅限于双下肢。通常在1～2周内病情发展到最高峰；检查时牵拉神经根常可使疼痛加剧。感觉障碍远较运动障碍为轻，是本病特点之一。

•远端综合征（Far-out syndrome）

Wiltse等于1984年提出，虽然罕见，但一旦出现，如果认识不够，非常容易出现误诊误治及医疗纠纷。L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5脊神经根病，从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛。

•Bertolotti（贝尔托洛蒂）综合征

腰骶移行椎（LSTV）在临床上很常见，文献报道，其在整个人群的发生率为4-37%。大多数存在LSTV的患者是无症状的。但少数病人，尤其是小于30岁的年轻人，可合并有腰痛和下肢放射痛，即出现典型的L5神经根受压的表现，在临床上容易为腰椎管狭窄，腰椎间盘突出症，导致不必要的手术治疗（日本学者曾报道过误诊的病例）。而症状性的LSTV，又称之为Bertolotti综合征（Bertolotti’s syndrome），中国学者又将其翻译为第五腰椎横突肥大综合症。

•坐骨神经周围骨与软组织肿瘤、炎症等

•盆腔疾病

盆腔后壁肿瘤、严重可刺激腰骶神经根出现腰骶部疼痛，有时可伴有下肢放射痛，对不典型腰腿痛患者诊断不清是应考虑盆腔疾病的可能。

•颈髓压迫导致坐骨神经痛

21%的颈髓受压患者不会有典型的脊髓损害表现。颈髓受压却表现出远低于病变节段疼痛的“错误定位”，称为束性痛（tract pain）。可能机制：受压的脊髓丘脑束脱髓鞘改变，引起受损轴突机械敏感性增加；大脑对疼痛抑制通路的信号误判。

•其他