门诊宫腔镜全过程，一位妇科主任与宫腔镜相识相伴的34年
门诊宫腔镜全过程，一位妇科主任与宫腔镜相识相伴的34年宫腔镜手术包括：子宫内膜息肉切除术（TCRP）、子宫肌瘤切除术（TCRM），子宫纵膈切除术（TCRS）、子宫腔粘连分离术（TCRA）、子宫腔异物切除术（TCRF），子宫内膜切除术（TCRE），子宫颈环切术（TCRC）。初学者常常从宫颈环切和息肉切除开始。难度最大的当属子宫内膜电切术。宫腔镜的种类包括：宫腔镜检查和宫腔镜手术。宫腔镜是一种纤维光源内窥镜，整个系统包括宫腔镜系统、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，它利用镜体经阴道、宫颈进入宫腔，通过放大效应，直视阴道、宫颈和宫腔。宫腔镜像是打开了一扇门窗，让我们了解到“五彩缤纷”的宫腔世界。之前想了解宫腔病变，除了彩超，就得开腹，有了宫腔镜之后，当彩超发现宫腔有异常，或是患者发生源于宫腔的异常出血，就可以用宫腔镜检查来了解真实的情况，妇科医生从此多了第三只眼，20多年的经验告诉我们，宫腔镜已经成为诊断宫腔疾病的金标准。手术种类与技巧✦
稿件采写：河南省妇幼保健院 妇科一病区主任 封全灵
记得1987年刚大学毕业的时候，科里就有一台宫腔镜，当时感觉是那么得神秘，老师摆好架子，选好视野让我们看，记忆中像是在看望远镜，对视野里的图像毫无感觉，视野是那么得小，虽然没看懂，也得随声附和着说“看到了，看到了”，好让老师感觉没有白费劲教我们。
再后来，记得是1999年，我们的老主任申爱荣老师去北京复兴医院从师于中国宫腔镜之母夏恩兰教授，将宫腔镜技术带回河南，成立了全省首家宫腔镜室，我也曾经在宫腔镜室严格训练过整整一年，在老师们的言传身教之下，我的宫腔镜技术得到很好的提升，也发表过很多相关学术论文。2008年至美国杜克大学生殖中心学习，接触到门诊纤细宫腔镜（类似于目前的迷你宫腔镜）、冷刀宫腔镜，以及宫腔组织粉碎吸引器（类似于目前的宫腔刨削系统），加深了对宫腔镜微创理念的认识。之后，宫腔镜便成了自己的喜好和擅长之一。
宫腔镜是金标准✦
宫腔镜是一种纤维光源内窥镜，整个系统包括宫腔镜系统、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，它利用镜体经阴道、宫颈进入宫腔，通过放大效应，直视阴道、宫颈和宫腔。宫腔镜像是打开了一扇门窗，让我们了解到“五彩缤纷”的宫腔世界。之前想了解宫腔病变，除了彩超，就得开腹，有了宫腔镜之后，当彩超发现宫腔有异常，或是患者发生源于宫腔的异常出血，就可以用宫腔镜检查来了解真实的情况，妇科医生从此多了第三只眼，20多年的经验告诉我们，宫腔镜已经成为诊断宫腔疾病的金标准。
手术种类与技巧✦
宫腔镜的种类包括：宫腔镜检查和宫腔镜手术。
宫腔镜手术包括：子宫内膜息肉切除术（TCRP）、子宫肌瘤切除术（TCRM），子宫纵膈切除术（TCRS）、子宫腔粘连分离术（TCRA）、子宫腔异物切除术（TCRF），子宫内膜切除术（TCRE），子宫颈环切术（TCRC）。初学者常常从宫颈环切和息肉切除开始。难度最大的当属子宫内膜电切术。
手术中的技巧包括：扩宫、膨宫、电切、电凝的技巧。认真体会：针、环、球、钝、锐、推、拉、冷、电、扩、膨。还有对宫腔解剖的认识，图像的识别、取图的技巧、如何保护好子宫内膜、如何做好术中的监护、如何预防术中的并发症，术前合理预处理、术中的体位、术者手眼心脑的协调能力，以及手的平衡能力等等。
切凝少组织用针，切凝多组织用环，止血用球，膜状疏松组织用钝，质硬肌性组织用锐，熟练可控用推，生疏初学用拉，保护组织用冷，有效切凝用电。
扩宫的技巧：逐号扩宫，肌瘤和胚物（异物）手术尽可能扩到最大，以便于钳夹组织；宫腔粘连需在超声或腹腔镜监护下逐号边钝性分离边扩宫；纵膈需要两个宫腔均扩宫。扩宫号数至少超过电切镜直径的5mm。
膨宫技巧：利用膨宫压力和出水开关来控制，始终保持术野暴露充分清晰；为了避免碎屑组织和液体过量进入血液循环，需要低压膨宫。
生育力保护之重✦
宫腔镜检查和手术都有其适应症和禁忌症，好好把握方能达到手术效果，避免并发症，保护好组织和器官，保护好生育力。
早期的手术，为了恢复解剖，曾忽视电热损伤带来的危害，子宫内膜是对电热损伤最不耐受的组织，必须认真加以保护。宫腔镜手术的原则不仅是恢复解剖、保护内膜、还在于清除瘢痕、陈旧组织和血块。保护生育力不仅需要熟练的手术技巧，更需要术者的理念。
宫腔子宫内膜息肉的切除，看似简单，实则需要根据患者的生育需求，掌握切除的深度，以保证既不破坏内膜基底层，又避免复发。术中需要不断变换膨宫压力，仔细辨认息肉组织与正常组织的界限，以及息肉的根部，达到有效完整清除病变。
宫腔肌瘤的切除需要辨别凸出内膜的类型，0型、1型相对难度较小，2型肌瘤切除难度大，手术并发症发生率高。无论哪种凸出类型，肌瘤的大小最好控制在直径5cm一下较为安全，部分2型肌瘤尚可通过联合腹腔镜剔除或仅剔除凸出部分，剩余部分期待二次手术处理。术中尽可能减少电热的损伤，配合钳夹、钝性分离、电凝止血，尤其需要控制好瘤体周围的丰富的血管出血，保证视野清晰，对有生育要求者最大限度得保护好子宫内膜。
子宫纵膈的处理强调对称性，切除时需要不时得辨别双宫角及上下左右，恢复宫腔正常解剖形态。
宫腔粘连的处理中术前扩宫非常重要，需要在彩超或腹腔镜监视下，边扩边钝性分离，避免进入假道，采用针状电极钝性分离仔细辨认和寻找双侧宫角和输卵管开口，控制好电切的频率，以既可达到切割又不产生焦痕为准，尽可能去除纤维化瘢痕组织，恢复解剖的同时注意最大限度得保护好残存的子宫内膜。
宫腔胚物切除也是最容易发生手术并发症的手术，术前需要进行充分得预处理，降低组织的活性和充血状态，适当应用宫缩剂减少出血，预防子宫穿孔。术中尽可能采用低压膨宫，仔细辨认胚物与脱膜层/内膜层界限，钝性分离，锐性切割并电凝止血，当植入面积过大时，为了防止术后发生宫腔粘连，可期待二次手术处理。
子宫内膜电切手术如果想做到完整切除内膜，不仅手术难度大，手术创伤也较大，并发症发生率较高，需要高超的手术技巧。如不能有效切除内膜，残存内膜可形成积液，易引起疼痛，或导致子宫内膜异位症发生。通常行部分子宫内膜切除术，配合其它治疗如放置曼月乐环来缓解病情。
关于宫腔的球囊✦
2008年美国学习的时候初遇宫形的宫腔球囊，当时的球囊仅是用于机械性支撑，之后我们曾引用两腔的导尿管置入宫腔，再后来发现了两腔导尿管的引流作用。随着技术的发展，各种球囊应运而生，库克球囊，宫腔宫颈双腔球囊等等。2年前，受骨科和甲状腺科创伤修复负压引流的影响，我们发明了自己的三腔球囊，并申请了专利，这种三腔球囊，不仅具有支撑和负压引流的作用，还可以宫腔冲洗保持宫腔创面的洁净，宫腔灌注促进内膜生长，更有利于疾病的恢复。临床上与其它预防术后粘连措施联合应用取得了良好的效果。
小宫腔与大世界✦
宫腔的容积只有5ml左右，要想在小小的宫腔内施展各种手术技巧并不是非常容易之事，微创的理念需要按毫米来计算，掌握不好则失之毫厘谬以千里。宫腔的解剖标志是：倒置的扁三角形，两侧宫角及输卵管开口，宫底的浅色露白线，弧形的宫底和两侧宫壁。微观的标志：绒绒的内膜，内膜下的基底层，腺体的开口，血管的分布，颈管的皱褶和纳氏囊肿，宫颈和宫体的解剖和组织分界。病灶的识别：白色球形旋涡状结构的肌瘤，红色充血质软的息肉，黄白色绒状的胚物，白色肌性的纵膈，膜状纤维状肌性的粘连带，黄白灰不规则质脆布满粗大血管的癌组织等等。有时尚需要了解阴道的情况：幼女阴道肿瘤和异物，阴道斜隔等。可以说妇科很多疾病都有宫腔镜下的映射，小小的宫腔世界展现的不仅是形态多样的组织和病变，更是女性其它生殖器官和全身疾病的缩影和真实写照。
在2021年即将结束之际，仅以此工作34多年的心得和经验，分享给热爱宫腔镜事业的同道们！！
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作者简介：
封全灵 二级教授 主任医师 医学博士 留美访问学者
郑州大学第三附属医院妇一科主任，河南省妇幼保健协会生殖外科委员会主任委员，河南省医学协会妇科肿瘤规范化诊治管理分会常务委员，河南省抗癌协会腔镜与机器人妇科专业委员会常务委员，中华医学会河南省医学会妇产科分会委员，河南省医学会妇科肿瘤学分会委员，河南省医学会微创外科分会妇科内镜学组委员，河南省医学会妇科内分泌学组副主任委员，河南省妇幼保健协会妇科内分泌分会副主任委员。1987年毕业于河南医科大学临床医学专业，1994年赴北京大学人民医院进修妇产科一年，2007年曾在清华大学生命科学院基因研究室学习半年，2008年至美国杜克大学妇产科生殖中心及生殖生理研究室学习研究子宫肌瘤与不孕症1年，2010年取得妇科肿瘤学博士学位。曾主持和参与“妇科恶性肿瘤免疫治疗实验研究” 、“腹壁小切口腹腔内操作法切除大子宫手术方法的研究”、“妊娠高血压综合征病因、监护及终止妊娠时机的系列研究” 、“宫腔镜联合B超诊治异常子宫出血及不孕症的临床应用价值研究”、“腹腔镜辅助回肠代阴道成形术的临床研究”、“腹腔镜筋膜内子宫切除术对性生活及免疫功能影响的研究”、“宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕症的综合评价”、以及与卵巢癌、宫腔黏连、子宫内膜异位症、新型孕激素受体相关的多种基础与临床研究。获河南省科技进步二等奖4项。发表专业论文60余篇，其中SCI论文七篇（影响因子6.21、7.52、5.97、2.8等）。有宫腔负压冲洗装置一项发明专利。临床擅长：卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、妊娠滋养细胞疾病、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、不孕症、多囊卵巢综合症、异常子宫出血、子宫纵膈、宫腔黏连、子宫内膜息肉等妇科疾病的诊治、熟练操作宫腔镜、腹腔镜微创手术、及各种开腹和阴式手术。曾获郑州市第八届青年科技奖和郑州市优秀教师。
