心电图st-t抬高和改变有区别吗（你想到了哪种原因）
心电图st-t抬高和改变有区别吗（你想到了哪种原因）A：左前降支近端次全闭塞，如箭头所示；B：置入药物洗脱支架后，血流恢复，狭窄程度缩小为0%；C：干预后，心电图的ST段和T波标准化图2 血管造影和心电图结果接下来该怎么做？心电图显示，胸前导联ST段上斜型压低伴T波高尖，aVR导联ST段抬高（>1 mm）。这些心电图表现与de Winter心电图模式一致。在胸痛的情况下 可累及左前降支近端，危险程度与ST段抬高型心肌梗死相当。心电图亦显示I导联和aVL导联的ST段压低，胸前导联递增不良。急诊冠脉造影显示，左前降支近端次全闭塞，伴TIMI 2级血流，如图2A。置入药物洗脱支架（4.0×18 mm）后，恢复TIMI 3级血流，狭窄缩小为0%，如图2B。通过血管内超声（IVUS）确认支架优化。进行干预治疗后，患者的胸痛症状缓解，入院心电图异常改善，如图2C。
57岁男性，无已知病史，因“突发胸骨后持续性疼痛”入急诊室就诊。
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患者的生命体征显著，心率为74 次/分，血压为105/59 mmHg。12导联心电图如图1所示。入院时心肌肌钙蛋白I水平<0.04ng/L（正常：<0.04ng/L），血钾水平为4.1mmol/L。
图1 入院心电图
接下来该怎么做？
心电图显示，胸前导联ST段上斜型压低伴T波高尖，aVR导联ST段抬高（>1 mm）。这些心电图表现与de Winter心电图模式一致。在胸痛的情况下 可累及左前降支近端，危险程度与ST段抬高型心肌梗死相当。心电图亦显示I导联和aVL导联的ST段压低，胸前导联递增不良。
急诊冠脉造影显示，左前降支近端次全闭塞，伴TIMI 2级血流，如图2A。置入药物洗脱支架（4.0×18 mm）后，恢复TIMI 3级血流，狭窄缩小为0%，如图2B。通过血管内超声（IVUS）确认支架优化。进行干预治疗后，患者的胸痛症状缓解，入院心电图异常改善，如图2C。
图2 血管造影和心电图结果
A：左前降支近端次全闭塞，如箭头所示；B：置入药物洗脱支架后，血流恢复，狭窄程度缩小为0%；C：干预后，心电图的ST段和T波标准化
患者被送入冠心病监护室（CCU）进行治疗。随后心肌肌钙蛋白I水平高于测定上限（上限106 ng/L）。超声心动图显示，前壁及心尖壁运动减弱，证实了急性前壁心肌梗死的诊断。随后心电图的T波演变，如图3所示。
图3 出院时心电图
de Winter心电图模式
2008年，De Winter等首次发现了de Winter心电图表现，其往往提示前降支近段闭塞，少数提示对角支近段、回旋支、右冠状动脉闭塞。
其心电图特点为：①胸前V1-V6导联J点压低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
de Winter心电图模式的鉴别诊断
在急性缺血性胸痛患者中，识别与高危冠状动脉病变相关的异常心电图模式对于及时再灌注尤为重要。de Winter等首次描述了ST段上斜型压低伴T波高尖与左前降支动脉近端闭塞的关系。该心电图变化会出现在2%的前壁心肌梗死患者中。
在胸痛的情况下，de Winter心电图模式与前降支近端次全或完全闭塞高度相关。应与以下情况进行鉴别诊断：
➤急性心肌梗死的超急期ST-T改变：主要表现为胸前导联T波高尖，可不对称，基底部宽，其为冠脉闭塞的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变可为STEMI。
➤心率增快时的ST段上斜型压低：心率增快（如平板运动试验时）常常出现ST段上斜型压低，目前认为与心房复极有关，且并不存在心肌缺血。心电图上两者最简单、重要的鉴别点为de Winter综合征的ST-T改变是在心率并不增快的时候出现。
➤高钾血症：主要表现为基底窄且对称、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型压低的表现，可结合患者的胸痛症状、心肌损伤标志物检查进行鉴别。
医脉通编译自：
[1] Abdulhamied Alfaddagh Steven P. Schulman. A Middle-Aged Man With a Worrisome ECG. Circulation. 2020; 141: 1590–1592. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046119.
[2] de Winter RJ Verouden NJW Wellens HJJ Wilde AAM. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008; 359: 2071-3.
[3] 孔令秋. de winter综合征: 是什么? 为什么? 怎么办? | 细说心电图. 孔教瘦. 2017-03-06.
