现实中的侦探推理破案（独居老人如何感染）
现实中的侦探推理破案（独居老人如何感染）作为此次上海市疾控中心新冠肺炎防控现场工作组（以下简称现场工作组）的一员，孔德川急需调查这个“1”的“源头”——究竟是“有湖北居住或旅行史”“有湖北以外地区居住或旅行史”，还是“有相关病例接触史”。当然，外界并不知道她的名字、年龄，甚至不知她是男是女，只知道她是确诊300多例中的“1”。到底是怎么感染的？“无接触史”的她被确诊了桂芳（化名）已经在每日疫情数字“正在流行病学调查中”一栏出现10多天了。
70岁，上海本地人
独居，不爱社交，近段时间没出过上海
初步调查没有接触过新冠肺炎病例
身边也没人有呼吸道感染症状
到底是怎么感染的？
“无接触史”的她被确诊了
桂芳（化名）已经在每日疫情数字“正在流行病学调查中”一栏出现10多天了。
当然，外界并不知道她的名字、年龄，甚至不知她是男是女，只知道她是确诊300多例中的“1”。
作为此次上海市疾控中心新冠肺炎防控现场工作组（以下简称现场工作组）的一员，孔德川急需调查这个“1”的“源头”——究竟是“有湖北居住或旅行史”“有湖北以外地区居住或旅行史”，还是“有相关病例接触史”。
然而，从初步调查资料来看，这位70岁的老太太全都不符合：
她是本地人，独居、不爱社交，近段时间没出过上海，也没有接触过新型冠状病毒肺炎病例，甚至身边也没人有呼吸道感染症状。
到底是怎么感染上新冠病毒的？10多天的追查，还一无所获。
“正在流行病学调查中”，指感染源和感染途径尚不明确。相比于确诊病例的数字，这个数字的增加更令疾控人员警惕。数字的攀升，可能提示着社区传播的开始。日本已经出现多例找不到感染源和感染途径的病例。
流调信息数据组在1号楼工作。
自1月20日首例新冠肺炎患者确诊以来，上海已经真枪实战与新冠病毒对峙一月余。上海市疾控中心主任付晨认为，流调的更大作用是通过病例流行病学分析，发现疫情发生的特征，为政府决策提供重要依据。
如果说医生是在减存量，疾控部门的人们，则是在控增量。这是一个不为人熟知的、更前端的战场。
线索屡屡中断
S形曲线，提示“阳性”。若是一条平直的线条，则为“阴性”。
2月5日，实验室的电脑屏幕上，桂芳的咽拭子检测结果显示出S形的曲线。她被确诊为一名新冠肺炎患者。
检测新型冠状病毒实验操作
随着这个结果的确认，中山西路1380号上海市疾控中心的病例名单库中关于桂芳的那一栏，被标记成为“PCR阳性”。
中山西路1380号，灰白色3幢楼，平日里在川流不息的内环边很少引人注意，但现在，它是全市最受瞩目的场所之一，上海市新冠疫情防控指挥中心就设立在这里。每天，包括桂芳在内的各类病例数据，都要指挥中心汇总、核实、发布。
2020年1月16日，上海市疾控中心实验室首次在一位疑似患者的肺部灌洗液中，发现了那个长着触角的圆形病毒。经核酸提取、测序、生信分析之后，屏幕上显示出了微弱的“S形”。样本送至国家疾控中心复检，确诊。1月20日，上海对外公布首例确诊患者，直面病毒的斗争正式打响。
而事实上，上海早在2019年12月31日就已备战。12月31日，市疾控中心监测到武汉市卫健委关于肺炎疫情的情况通报。1月2日和13日分别开了两次风险评估会议。公共卫生学专家、临床传染病专家、动物疫病中心、海关等部门都参加了。
付晨记得，1月14日上午进行的全国疫情防控工作电视电话会上，国家卫生健康委员会主任马晓伟语气严肃——这可能是卫生系统面临自非典以来最严重的疫情防控，要作为现阶段卫生健康系统最重要的一项工作来做。
传染病防控就像筑坝，坝筑得及时、坚固，才能阻挡汹涌而来的洪水，减轻下游医疗救治的压力，市疾控中心副主任孙晓冬这样形容。而预防疾病传播和流行最高效的办法之一，就是流行病学调查。市疾控中心传防所所长吴寰宇和急传科科长潘浩等都是流调的“排头兵”，他们带领现场工作组全体开展了周密、详细的流行病学调查。
“战队”由市、区两级疾控中心人员组成。3个梯队，700余人，分为流调小组、疾控小组、密切接触者管理小组，已累计对2500名疑似病例进行了流调，9500多例密切接触者进行排摸管理。流调的主要内容包括病例基本信息、发病诊疗和报告情况、相关活动情况、可疑暴露史情况、实验室检测情况等。
大多数案例的“来龙去脉”经过流调，都是清晰明了的。而送到市级层面“专案组”待“破案”的，都是最难啃的骨头。
桂芳的案子，现场工作组多次组织人员研判，联合区疾控中心、社区卫生服务中心及社区工作者反复分析，但线索却屡屡中断。最后该案子被指派到了孔德川和郑杨的手里。
活动轨迹整理出来了
桂芳应该是和善、爱干净的知识分子模样。至少，从孔德川初步得到的调查信息可以这么判断。
她所居住的A区临街公寓，是1930年代的砖混结构公房。一人住面积有些大，她把另一间隔出，用于出租，与租户共用一个大门。不过，她个性内敛，喜欢清静，与租户、邻居从不窜门，见面只是点头，问好。
拿到案例的第一步，孔德川总会画图，梳理出病例的活动轨迹。
这是流调组的经验。“一图胜千言！信息扑面而来时，一定要有思路，脑袋要保持清醒。” 潘浩在会上大声强调。他是上海市疾控中心传防所急传科主任，也是此次新冠肺炎防控现场工作组副组长。”
“首要就是把发病时间确定，有了发病时间，往前14天，调查病例的暴露情况，也就是什么原因得病；往后至隔离治疗前，需要判断病例的密切接触者。”
孔德川把桂芳的活动轨迹整理如下：
1月15日至27日，在女儿的陪伴下，她去了分别位于B区和C区的几家单位。
此后的1月27日上午，她开始身体不适，无力，头痛，有轻微的咳嗽，但她认为，“大概是血压高了”，咳嗽也应归因于她常年患有的支气管炎。
2月3日，女儿再次来电，她说骨头酸疼，女儿坚持带她到A区看诊，她已开始发烧。CT显示，她有病毒性肺炎的征象。她被诊断为“疑似”，被发热门诊收治，隔离。
此刻，她已经进入了疾病防控的网络。2小时后，A区疾控中心在系统里发现了她的报告。流调人员开始调查。医务人员将她的咽拭子标本，连同血液标本被送至市疾控的实验室进行检测。
2月5日她被确诊后，被转入上海市新冠病例定点医疗机构治疗。
可以判断的是，病毒就在1月27日前，悄无声息地接触到了桂芳。可到底是什么时候，怎么接触上的？
排查120余人，进展缓慢
C区某单位进入孔德川的视线。从发病时间来看，C区比B区可能性更大。
孔德川请C区疾控中心协助，了解到桂芳曾去过C区某单位，而这一行程涉及100多人。
C区疾控中心找出了100多人的身份信息和联系方式，逐一核实，“是否有湖北接触史、旅居史、是否有发热或呼吸道感染症状”。结果，全都排除。
B区的某单位很快也被排除了。通过与全市病例数据库的比对核实，也排除了这家单位当天有确诊病例出现的可能。
B区的某公共事务服务中心，初步报告上写是由女儿陪同去的，女儿自述没有不适。当天该服务中心的工作人员已请公安介入排查。
患者的直接接触断了线索，同事毛盛华也帮助介入调查密切接触者。
除了一直受到关注的女儿，租户是与杨桂芳共用大门的，她有可能是传染源吗？调查了租户来源地、活动轨迹、身体状况，可能性被初步排除了。
桂芳的孙辈虽然接触外人的可能性小，但也不能排除。毕竟在24日晚，他与外婆杨桂芳一起吃过饭。但结果是，再次排除。
“好像你本来在一个好大的房子里，到处都是线索，然后越来越小，屡屡碰壁，最后连转身的余地都没了。”孔德川用手比划出房子屋顶的样子，摇着头感叹。在这个下午，他打了4个多小时的电话，从5点到9点半，访问了4位被调查对象。
问，反复地问，一定要到现场去问，看上去低效，却是流调的精华。潘浩认为，流调考验的是询问者的思想，需要逻辑思辨，需要通盘考虑，这是机器无法取代的。在外人急不可耐想要直捣核心的时候，优秀的流调者往往是不疾不徐的，他跟随脑子里的思路，一一追问，直至呈现全部轨迹，此时最可能的线索已经了然于心。
至此，桂芳的案子已经先后出动流调人员25人次，反复8次赴病例涉及地点调查，电话排查了120余人，进展缓慢。
“狡猾”，上海市疾控中心主任付晨形容这个需要电子显微镜才能看到的对手，喉头有些哑。
“你让我遇到再多的SARS病例，都能够及时识别出。但这个病毒实在是不按套路出牌……”某天夜晚11点，不需要去刻意鼓舞士气的时刻，潘浩在电话里这样疲惫地感叹。
除了密切接触者还会有谁？
银色的依维柯从市疾控中心驶出，开往A区疾控中心。孔德川坐在前排，盯着本子上梳理出的圈、线图，手里的黑色水笔不时敲击着页面。这一天，他决定再次去桂芳所居住的A区疾控中心找找线索。
孔德川今天的刘海变了样。本来已经长到扎眼睛，前一天在爱人帮助下，终于剪成了排列不齐的锯齿状，不遮眼睛了，孔德川很满意。
坐在车里第二排扎马尾辫的，是孔德川的搭档郑杨。她是从慢性非传染性疾病与伤害防治所作为“外援”被借调过来的。
“这病目前还是人传人，肯定是和什么人接触了。”孔德川和郑杨讨论。
目前已知的密切接触者都已排查。女儿一家从1月27日杨桂芳发病至今，14天隔离期已过，无人发病。
上海疾控中心的密接管理小组，也叫追踪办。
孔德川最担心还有潜在的被感染者。这也是流调者必须要尽快找出传染源和传播途径的意义。毕竟，在上海市至今为止的335例确诊病例中，有超过三分之一的确诊患者是在密切接触者中发现的。第一时间发现并管理好这最后被确诊的120多名密接，避免他们成为新的传染源，是上海控制住疫情发展的关键。
临行前两人去找专家组副组长潘浩理思路，潘浩给孔德川画了一张图，并祝他们“马到成功”。现在这张图就在孔德川的脑子里反复推演：
继续完善本人的接触史，看看是否有遗漏；
密切的接触者（儿女、孙辈）在患者发病14天内是否接触过可疑的感染源；
最后的选择，再问问社区里是否有可疑感染源接触史。
一位新的接触人员出现了
A区疾控中心到了，会面地点直接定在318会议室。
区流调人员小马和李主任拿着本子坐在会议桌对面，眼皮直打架。
他们已经记不清为这个案子和市疾控沟通了多少次了。“老太太一共接触的人就那么几个，问题都问过了，都没有接触过来自武汉的人，也没有出过上海，没有去过比较密集的大型聚会。”小马很疲惫。
“会不会有遗漏？能不能把他们的14天轨迹都确认一遍？”
“患者的14天轨迹可以做，但是要做接触者的14天的轨迹可就没完了。就算问出来哪一天去了什么超市什么广场，也不能作为病人的流行病学史信息呀。”
孔德川说：“这是特殊案例，必须特殊对待。大多数人第一反应都是‘我没去过’，‘没接触过什么可疑的病人’，但如果问他，那天跟谁在一起，说不定就可以找到下一步去调查的线索。”
孔德川又把前述工作解释了一遍，李主任松了口气。“那行，我们再问一遍。”
“你们负责密切接触者以及社区，我们现在来给老太太打电话。”孔德川安排了分工。
桂芳老太太还在住院。打电话前，孔德川要确保老太太的身体状况适合接电话，需要等在传染病医院的同事去确认。10分钟后，小马和李主任走了进来。
“已经问完了？我们还没开始呢！”
“有进展了。”小马放下文件夹，“老太太家人刚刚提到一位新的接触人员，与病例在公共事业服务中心一起办理过业务，是上海市一个已经确诊的病例。”
“啊！”所有人惊呼。
孔德川与郑杨去公共事务服务中心查看新接触者和与老太太接触的具体过程。
新的疑点又产生了
回办公室的时候，孔德川已经提前给潘浩打了电话。
人还没进办公室，潘浩就狠命鼓掌。“太棒了！我就说，流调是疾控的灵魂！” 他兴奋地领着两位队员去给指挥部汇报案件进展，腰带上别着的那串钥匙发出撞击的声响。
他已经好多天没露出这样的笑容了。上一次还是在破获了黄浦宝山5例聚集性案例的时候。
但他们并没有太多时间来庆贺。因为新的疑点产生了。
那位确诊病例是在1月25日发病，那他与桂芳之间是如何传播的？新的问题逻辑判断又来了，孔德川又要继续下一个流程。流调就是这样，它是一个一个的逻辑判断，一个一个的线索探索，一个一个的证据佐证！
而这个案例正印证了上海市疾控中心副主任孙晓冬的某些看法。
流行病学调查是一个耗时耗力、循序渐进的过程。尤其对于新发传染病来说，方法和结论是在不断的调整和纠偏中进行。例如此次新冠疫情中，原本“密切接触者”按规定是在患者发病后密切接触的人员才算，但随着对病毒的认知越来越深入，定义已被改为从发病前2天算起。
当大众已经越来越习惯听惊奇的流调破案故事，政府部门也在力图更多地提供这样的故事，但孙晓冬希望公众能理解，短时间内所谓的破案不能代表完整的流行病学调查过程。
“有时候，流调过程其实就是在专业基础上的一种逻辑思辨。不管思辨的程度和关系如何，都必须要得到全社会的支持和相关部门的联防联控，才能把问题基本搞清楚。并通过病例流调分析，发现疫情发生的特征，最终为政府决策调整提供重要依据。”孙晓冬说。
病患出院了，他们却不能放松
连日的阳光，已令人恍惚间觉得，生活已经回归正常；2月21日0-24时，全国18地新增确诊病例均为0。
位于上海金山的传染病定点医院有500亩，病房楼间距大，因此每间病房也都很敞亮。
桂芳的病情已经好转，临近出院，她正在等待出院前两次核酸的检测，只要两次都测出直线，她就能重回阳光之下了。
而在她出院之后，孔德川们却不能有丝毫的放松。
令人头疼的消息不时传来，短短几日，全国有5处监狱相继发生感染，505人确诊；中央的会议也指出：全国疫情发展拐点尚未到来。
在上海市疾控中心1号楼的外墙上，写着“曲突徙薪、博学明道、方寸纳海、健康为上”十六字的上海疾控精神。
“曲突徙薪”出自典故“曲突徙薪无恩泽，焦头烂额为上客”，讲的是有一人家烟囱很直，炉灶旁堆积着柴草，有人劝主人把烟囱改成弯曲，将柴草远远地迁移，不然有发生火灾的忧患。主人没理会。不久，家中失火，邻居们赶来将火扑灭。主人杀牛摆酒感谢因救火而被烧伤的人，却没有邀请建议改“曲突”的那个人。
值得警醒的是，至今，我们依然是对“焦头烂额”耳熟能详，却对“曲突徙薪”极为陌生。
付晨提到，上海市每年差不多有2000多起公共卫生苗子事件，所谓苗子事件，就是事件还没达到成为国家公共卫生事件的标准，“在事件还是小火苗的时候就把它扑灭了”。而这些苗子事件被控制在萌芽之中之时，是无人知晓的，只有在扩大火势之后，人们才会留意到。
此次抗疫之后，他希望人们能够提高“防”的意识。
不过，也有不少积极的信号。此次疾控中心接到了不少小区、企业自发打来的电话，咨询制定的防控方案是否科学有效。
他最大的感受是——全民战。“新冠的防控工作，其实就是一个专业防控和联防联控、群防群控的一个有机的结合。”
孙晓冬发现，从新冠防控的组织架构上看，国务院成立了联防联控机制，各地也都是联防联控机制，这是以前从未有过的。“这次的联防联控机制体现了公共卫生的理念——我们要把一个传染病控制好，单靠卫生一家是远远不够的。”如果说SARS过后，人们认识到了疾控中心的作用和地位，这一次，他相信人们也意识到全社会、全人群参与的重要性。
责编：任鑫恚
