淋巴瘤不规范治疗（疫不容迟至地有声）

淋巴瘤不规范治疗（疫不容迟至地有声）医学博士，主任医师，硕士研究生导师华海应教授中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常委

春节前夕，新型冠状病毒肺炎疫情爆发，在国家严格防控措施和医护人员的辛劳奋战下，疫情有所控制。淋巴瘤患者通常免疫力低下，是本次疫情的高风险人群。值此特殊时期，为促进淋巴瘤领域学术交流，为患者提供规范化诊疗方案，淋巴瘤专家远程交流项目一直在如火如荼开展中，多名专家远程连线，共同解决淋巴瘤患者诊疗疑难问题。为此，医脉通特别连线江苏省肿瘤医院吴剑秋教授，江南大学附属医院华海应教授，江苏大学附属医院施小凤教授，分享新冠疫情之下，淋巴瘤患者的规范诊疗经验。

吴剑秋教授

主任医师，医学博士，硕⼠⽣导师

江苏省肿瘤医院 肿瘤内科-淋巴瘤病区主任

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常委

华海应教授

医学博士，主任医师，硕士研究生导师

江南大学附属医院（原无锡三院）血液科主任

中华中医药学会血液病分会常务委员

中国民族医药学会血液病分会理事

江苏省医学会血液学分会委员

江苏省肿瘤防治联盟淋巴瘤专家委员会副主任委员

江苏省老年医学会血液学分会专业委员会委员

施小凤教授

主任医师，医学博士，博士后，博士生导师

江苏大学附属医院血液科科副主任

江苏大学附属医院血液科教研室主任

江苏大学副教授

镇江市血液学分会委员

江苏省免疫学会血液免疫专业委员会委员

医脉通：既往研究表明，滤泡性淋巴瘤（FL）是一种相对惰性的淋巴瘤，患者中位生存时间可达18年。请问应当如何制定诊疗策略，才能最大化患者的生存获益？

吴剑秋教授

FL患者的规范化诊疗非常重要，包括病理诊断、预后分层、负荷评估、治疗方案选择以及随访检测等多个方面。复发、难治、缓解时间缩短、早期进展以及转化问题，这部分FL患者的生存明显变差。因此，如何延缓疾病进展、早期复发，延长患者生存，是未来临床的努力方向。

目前，晚期FL仍属于不可治愈的疾病。通过一线分层治疗、维持治疗，以及针对复发难治性FL的新药、新疗法的探索，可为FL患者争取最大化的生存获益。

医脉通：近年来，淋巴瘤领域的研究进展迅速。请问目前国内FL患者的诊疗现状如何，未来可能的研究或者发展方向是什么？

吴剑秋教授

FL是一种惰性淋巴瘤，疾病进展较慢。免疫化疗是当前的标准治疗。对于不具有临床治疗指征的患者，往往采用等待观察的策略。目前，临床对于FL的早期干预尚缺乏有效手段。FL患者的治疗选择主要包括免疫治疗（如利妥昔单抗单药治疗）、免疫化疗、靶向治疗、自体/异体造血干细胞移植（ASCT/Allo-HCT）和放疗等。

近年来，随着对疾病认识与治疗方法探索的深入，免疫调节剂（如沙利度胺、来那度胺）、分子靶向药物（如伊布替尼、维奈托克），抗体药物偶联物（ADC）、免疫检查点抑制剂（ICIs）、双特异性抗体、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法等众多新型治疗手段不断涌现，部分药物及疗法尚处于临床研究阶段，部分已经应用于临床。

对于早期复发或治疗效果不佳的患者，需要寻找新靶点与新方法。解决这部分患者的治疗难题，可能是未来的重要研究方向。

医脉通：临床发现，结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）侵袭性强，恶性程度较高，疾病预后差。请问该病的预后与哪些因素有关？

华海应教授

结外鼻型NKTCL是一种较为常见的NKTCL，恶性程度较高，预后较差。NKTCL的预后评估多采用PINK，危险因素包括年龄＞60岁、Ⅲ/Ⅳ期、远处淋巴结侵犯、非鼻型病变。每个不良预后因素为1分，总分为0~5分，得分越高，预后越差：低危组（0分）、低中危组（1分）、高危组（≥2分），具有EB病毒DNA者采用PINK-E预后评分系统，危险因素包括年龄＞60岁、Ⅲ/Ⅳ期、远处淋巴结侵犯、非鼻型病变、血浆EBV-DNA（ ）。每个不良预后因素为1分，总分为0~5分，得分越高，预后越差：低危组（0~1分）、低中危组（2分）、高危组（≥3分）。

此外，规范化治疗也是影响患者预后的重要因素，采用目前公认的标准方案进行治疗，可使患者获得更好的生存获益。Ⅰ/Ⅱ期患者一般采取联合治疗，即为联合化疗 局部放疗，化疗选择含门冬酰胺酶方案，如不能耐受化疗，可选择局部放疗。Ⅳ期患者一般采取联合治疗，在达CR后采取SCT。

医脉通：目前，国内的疫情局势渐趋稳定，医疗秩序逐渐恢复；但境外输入病例仍不容小觑，抗疫之战依然任重而道远。值此特殊时期，淋巴瘤患者在诊疗过程及日常生活中，应当注意哪些问题？

华海应教授

虽然国内疫情已经有所控制，但境外输入病例问题不容忽视。淋巴瘤患者抵抗力差，依然应当对此次疫情保持高度警惕，诊疗过程中应当注意：① 化疗前，充分评估患者基本情况，详细询问患者病史（尤其是呼吸道、肠道、泌尿道感染情况），并进行血液学、肝肾功能和心电图、肺部影像学检查，排除化疗禁忌证后方可进行化疗。②化疗中，密切观察患者是否发生异常症状，包括发烧、感染症状、血象变化等，以便于及时调整治疗方案。③化疗后，动态观察患者身体状况，重视血细胞管理，若患者化疗后骨髓抑制严重，需及时处理，如及早打升白针，增强抵抗力，降低感染风险。

在日常生活管理方面，主要包括：① 目前医院采取封闭式管理，应尽量减少陪护人员，且不允许探视。②饮食方面，建议患者食用新鲜的食物，避免进食隔夜饭。③ 院外管理方面，患者出院后减少外出走动，尤其人群集中地方，减少交叉感染机会，切记外出戴好口罩，回家勤洗手，勤开窗多通风；如有不适情况，应及时与主治医生联系，必要时返院就诊，就诊过程中要做好个人防护。

医脉通：套细胞淋巴瘤（MCL）兼具侵袭性与惰性，基于该特征，个体化分层治疗对MCL患者是非常重要的。疫情当下，如何进行MCL患者的个体化管理，以保证患者的最大化获益？

施小凤教授

不同分型、分期的MCL患者，治疗方案不同。MCL主要分为以下几型：经典型MCL、白血病样非淋巴结性MCL和原位套细胞瘤变（ISMCN）。经典型MCL具有侵袭性，需要积极治疗，Ⅰ期患者可以采取化疗 局部放疗。对于伴有大肿块的Ⅱ~Ⅳ期患者，体能状态好的患者可进行高强度化疗（以大剂量的阿糖胞苷为基础的方案），缓解后进行ASCT巩固治疗；体能状态差、年老的患者可以选择新药治疗（如苯达莫司汀、利妥昔单抗等）。

白血病样非淋巴结性MCL是一种惰性的淋巴瘤，难以治愈，发展较慢，可根据病情需要决定是否进行治疗。ISMCN并未达到MCL诊断标准，且很少出现进展，一般不需治疗。此外，患者的年龄、体能状态、乳酸脱氢酶水平、Ki-67表达情况也会影响其治疗方案的选择与预后。

疫情期间，由于交通管制、医疗资源紧张，以及担心新冠感染风险，部分患者不得不延迟治疗，陪护工作也受到影响。为了解决疫情期MCL患者的诊疗困难，医院采取以下措施：开展线上咨询，为患者答疑解惑；建议患者于当地医院就诊，减少感染风险；若必须返院就诊，应提前网上预约，避免聚集；优先采用口服治疗方案，患者可以居家治疗，避免返院而增加感染风险。

医脉通：疫情期间，您所在的医院在MCL患者诊疗过程中遇到的困难有哪些？

施小凤教授

首先是医护人员紧缺问题，疫情期间，医院抽调部分人员支援发热门诊与新冠肺炎门诊，规培生、研究生由于疫情影响而无法回归工作岗位，临床医生需要同时承担门诊与住院工作，负担很重。

其次是病房管理问题，疫情下病房管理比较严格，病房资源紧缺，患者需要排队入院。

最后是血荒问题，MCL患者化疗后容易出现骨髓抑制，疫情期间，献血人士减少，输血需要提前预约排队，部分患者的治疗可能会有所耽搁。