谵妄的处理及护理观察（进展迅速不洁饮食4天后）

谵妄的处理及护理观察（进展迅速不洁饮食4天后）案例分析及知识拓展2发病以来患者神志清、精神尚可、睡眠差、饮食差、大小便正常，体重无明显变化。经仔细问诊得知，患者既往有吸烟史十余年，平均每天20支，饮酒频繁。入院时辅助检查显示尿淀粉酶、血清淀粉酶均在正常范围内，CRP较高，血糖值为9.2mmol/L，上腹部CT平扫提示胰腺体积增大，初步考虑为急性胰腺炎。遵医嘱立即给予患者禁饮食，抗炎补液，醋酸奥曲肽、洛赛克等药物支持治疗。患者于次日12:00左右再次诉腹胀、腹痛，为患者查尿淀粉酶数值偏高，血清淀粉酶正常。遵医嘱给予患者心电监护、吸氧、补充肠外营养液，此时患者神志清醒，给予密切观察。于入院第三日15:00，患者开始出现烦躁不安，精神运动性兴奋，拒绝心电监护及吸氧、拒绝药物治疗、注意力无法集中、有时可以对答切题，定向力有障碍，意识初步评估为谵妄状态。

患者因进食"不洁饮食"而出现腹胀、腹痛、呕吐，之后出现谵妄状态，患者发生了什么问题？如何应对处理？看看下面的内容~

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案例分析

患者中年男性，于1天前因进食"不洁饮食"后出现腹胀、腹痛，呈持续性，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、恶心、粘液脓血便、里急后重等，无头痛、头晕、心慌、胸闷，遂来我院就诊，门诊以"腹痛原因待查"收住我科。

发病以来患者神志清、精神尚可、睡眠差、饮食差、大小便正常，体重无明显变化。经仔细问诊得知，患者既往有吸烟史十余年，平均每天20支，饮酒频繁。入院时辅助检查显示尿淀粉酶、血清淀粉酶均在正常范围内，CRP较高，血糖值为9.2mmol/L，上腹部CT平扫提示胰腺体积增大，初步考虑为急性胰腺炎。

遵医嘱立即给予患者禁饮食，抗炎补液，醋酸奥曲肽、洛赛克等药物支持治疗。患者于次日12:00左右再次诉腹胀、腹痛，为患者查尿淀粉酶数值偏高，血清淀粉酶正常。

遵医嘱给予患者心电监护、吸氧、补充肠外营养液，此时患者神志清醒，给予密切观察。

于入院第三日15:00，患者开始出现烦躁不安，精神运动性兴奋，拒绝心电监护及吸氧、拒绝药物治疗、注意力无法集中、有时可以对答切题，定向力有障碍，意识初步评估为谵妄状态。

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案例分析及知识拓展

针对这个案例我们先来认识一下什么是急性胰腺炎。

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血甚至坏死的一种炎性损伤。

生理解剖位置：位于胃后方，相当于第1、2腰椎高度，其长轴稍弯曲，横位于腹后壁前面，呈三棱形分为胰头、胰体及胰尾。

诱发急性胰腺炎的常见病因有：

1. 胆道疾病：胆结石、胆道感染为其主要病因

2. 酒精：促进胰液分泌，导致胰管内压升高，产生活性氧，激发炎症反应

3. 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等

4. 十二指肠降段疾病：溃疡

5. 手术和创伤：包括ERCP:经内镜逆行胰胆管造影

6. 代谢障碍：高脂血症、高钙血症

7. 感染：继发于病毒或衣原体感染等

患者得了急性胰腺炎，为什么会出现意识状态改变呢？

为了更加深入的学习急性胰腺炎的相关知识，我们多方查阅资料得知，原来是"胰性脑病"在搞怪！

那么，什么是"胰性脑病"呢？

胰性脑病是重症急性胰腺炎的进展过程中常出现神经精神的异常，患者临床症状复杂多样，如淡漠嗜睡、眩晕、神志不清、昏迷、头痛、兴奋、烦躁不安、多语谵妄等，往往将这一改变统称"胰性脑病"。

"胰性脑病"的出现，往往也是患者病情加重的征兆之一。重症胰腺炎发病过程中，伴随着严重的应激反应，毛细血管渗漏，加之剧烈的呕吐、禁食，胃肠减压等因素，导致患者在早期极易发生严重的水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，严重的内环境紊乱可能导致脑细胞水肿和功能异常，产生不同程度的意识障碍。

针对该患者病情我们积极采用以下治疗原则：

1. 监护：重症胰腺炎（SAP）患者入院后常规监护生命体征，密切观察患者意识的变化看。

2. 记24小时出入量，根据尿量、平均动脉压、心率、HCT红细胞比溶的结果调整输液速度和液体成分。

3. 减少胰腺分泌：①禁食：食物能刺激胰液分泌，应短期禁食；②抑制胃酸：胃液刺激胰腺分泌，应给予患者抑制胃酸，生长抑素及类似药物应用，如：洛赛克持续静脉泵入，奥曲肽0.1mg每8小时皮下注射一次。

4. 胃肠减压：减轻腹胀，减少胃液对胰腺分泌的刺激。

5. 抗感染和导泻：减轻肠道炎症反应和细菌移位。

6. 早期肠内营养：肠粘膜功能障碍导致的细菌移位是SAP病情加重和死亡的主要病因。

7. 解痉：严重腹痛可使用哌替啶50-100mg/次，吗啡、阿托品可诱发加重肠麻痹，不可使用。

8. 静脉补液：每日要保证患者的机体需求量。

经严密的观察和药物治疗，患者各项指标逐渐回落，病情逐渐好转。那么，针对急性胰腺炎的患者我们还要做好哪些方面的健康教育工作呢？

1. 正确认识胰腺炎，强调复发的重要性，出院后4-6周，避免抬举和重体力劳动；

2. 积极治疗胆道疾病；

3. 戒酒，忌暴饮暴食；

4. 指导正确服药；

5. 加强自我观察，出现腹痛，腹胀，呕吐等，及时就医；

6. 饮食指导。

参考文献：

[1] 叶子，沈世强. 重症急性胰腺炎合并胰性脑病的机制及诊治进展[J].腹部外科 2017 30(6)：492-495.

作者简介

文章作者：李明菲 赵亚红

作者单位：周口永善医院

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关