剖宫产需要割开几层：剖宫产手术要切几层
剖宫产需要割开几层：剖宫产手术要切几层膀胱腹膜反折这里，实际上并不止有1层腹膜，它包含有膀胱的活动区域，和子宫的被覆浆膜。膀胱活动区域，膀胱退缩到下方后，这里留下了膀胱的双层腹膜反折，而子宫的被覆浆膜还有单独的一层。所以这里有可能是3层。如果再细致分下去，实际上还不止。腹直肌前鞘实际上是由腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌延续而成的肌腱膜，所以腹直肌前鞘在腹白线附近只有1层，但是在左右两侧腹直肌外缘实际上是两层。先看看从皮肤到子宫一共有多少层：皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜外脂、腹膜、膀胱腹膜反折、子宫肌层、胎膜。这样算下来一共9层。
这里仅以我既往做剖宫产手术的技法为例，仅供猎奇者参考。
挨过剖宫产手术的伙伴都知道，剖宫产手术过程人是清醒的，医生在病人身上剌刀子，病人是有感觉的。
于是就有很多病人会在手术台上问“手术要切几层？要缝几层？缝了多少针？”
坦白说，刚开始被问这种问题的时候，我是有点懵的。虽然这门技术在我手里已经非常熟练，但我还真没关注过具体多少层，更没有关注过缝了多少针这样的问题。
先看看从皮肤到子宫一共有多少层：
皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜外脂、腹膜、膀胱腹膜反折、子宫肌层、胎膜。
这样算下来一共9层。
如果再细致分下去，实际上还不止。腹直肌前鞘实际上是由腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌延续而成的肌腱膜，所以腹直肌前鞘在腹白线附近只有1层，但是在左右两侧腹直肌外缘实际上是两层。
膀胱腹膜反折这里，实际上并不止有1层腹膜，它包含有膀胱的活动区域，和子宫的被覆浆膜。膀胱活动区域，膀胱退缩到下方后，这里留下了膀胱的双层腹膜反折，而子宫的被覆浆膜还有单独的一层。所以这里有可能是3层。
子宫肌层里面还有一层子宫内膜的基地层。而胎膜由羊膜和蜕膜融合而成，蜕膜是子宫内膜功能层形成的。所以如果细细的分，这里也不止1层。
但实际手术过程中，不可能这么一层一层的切开，很多层次是不需要我们去解剖的。所以手术实际切开的层次并没有那么多，其他层次是被附带剌开的。
实际手术过程中的层次。（横切口）
第一刀，切开皮肤18cm左右
第二刀，切开皮下脂肪4~5cm，深达腹白线筋膜层（能看见腹直肌鞘）
第三刀，切开腹直肌鞘正中约3~4cm，尽量不伤及腹直肌
第四刀，组织剪沿着腹直肌鞘切开位置，微微张开，左一推，右一推，把腹直肌鞘的切口延长至和皮肤切口相当
第五刀，这里不用刀了，用手指适当游离腹直肌和腹白线之间的粘连，全层上下撕切口，这时候腹膜外脂基本上就被撕开了。紧接着两个手都食指，在腹膜外脂上，左一划，右一划，直到腹膜被抠开一个窟窿，把腹膜撕开。这时候可以和助手一起，左右全层撕开腹壁。至此，腹腔暴露，子宫下段，膀胱腹膜反折完全显现。
第五刀，切开膀胱腹膜反折
第六刀，切开子宫肌层。这里不止一刀，因为要轻轻划，每一下都要很轻，一边划一边用手指划过子宫切口感受厚度。要避免一刀下去直接进到子宫把孩子划伤。
第七步，接上一步，感觉差不多快划穿宫腔之前就要停止，然后用钳子轻轻捅一下，把子宫全层打开。接下来可以用手撕，也可以用剪刀剪，我一般习惯用撕。把子宫切口撕到比较容易取出孩子的程度。
接下来就是取孩子了。
所以，从切皮到孩子出来，实际上就以上七个动作，对于操作熟练的医生，整个过程不超过5分钟。实际工作中，如果遇到胎儿窘迫，需要以非常快的速度把孩子取出来时，我从切皮到取出孩子甚至可以用不了1分钟。
然后缝合要缝几层？
第一层，子宫肌层，通常是1-0或者2-0可吸收线连续缝合。
第二层，浆膜层，也是连续缝合。
第三层，腹膜层，可吸收线连续或者扣锁缝合。
第四层，腹直肌，通常在切口正中间断缝合1~2针。
第五层，腹直肌鞘，可吸收线连续缝合
第六层，皮肤，可吸收线皮内缝合。
术毕！
缝合的步骤基本上和前面开腹的步骤是对应的。
关于手术的具体做法每个手术医生可能存在不同的见解，甚至可能发生观念上的冲突。上诉做法是我比较认可的做法，有些处理方式可能不被某些主任们认可，例如皮下脂肪不缝合的问题，皮肤缝合深浅的问题等。医学说到底还是个经验医学，但是对于大多数医生来说，所谓经验，就是前辈传授给我们的知识和观念。医生其实是个非常死板的行当，凡事都要讲依据，凡事都要遵循指南和教科书。而在我看来，医生做到一定高度是可以超越指南和教科书的。但很无奈，当你职称不够，平台不够的时候，人家总会有理由拿指南和教科书挑你的毛病，无论你做得有多正确。
我想我们医生这个行当也应该好好锻炼一下逻辑思维。在亚里士多德那个年代，缺乏自然科学的研究成果，没有微观世界的观察结果，基于逻辑推理的医学研究方法是被后人摒弃了的，取而代之的是以结果为导向的“方法→疗效”对比法研究方式，从而避免了医学走向玄学的不归路。为什么这么说？因为在亚里士多德那个年代，人们为医学研究所设置的大前提逻辑体系就是错误的，未经证实的，以这种大前提为基础，进而进行逻辑演绎的出的疾病的发生发展机制和治疗体系自然就很难正确。而现代科学的长期发展，已经把人体许多病理、生理、物理、化学、遗传、微生物等机制搞得很通透了，有了这样的大前提，在临床中，一些具体问题其实是可以有逻辑演绎的，而老一辈传下来的一些旧观念存在逻辑违背的地方，是值得我们去探索和革新的。
上段文字有些拗口，下面总结一些我自己总结的一些小TIPs
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皮下脂肪尽可能不要缝合，越胖的人，脂肪越肥的人，脂肪质地越硬的人越不能缝合，缝合了容易脂肪坏死液化。皮下脂肪并不是能维持组织张力的结构，但皮下脂肪是非常重要的组织填充结构，所以二次手术剔除瘢痕的时候，应该避免皮下脂肪剔除过多，以免皮下填充不足。
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腹膜并不需要缝合得严丝合缝，轻轻靠拢即可，要避免收口袋似地缝合把膀胱拉得过高，以免将来二次手术容易损伤膀胱。
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腹直肌只需要缝合1~2针，缝再多也预防不了腹直肌分离。腹直肌不要和前鞘带在一起，带一起或者缝合过多可能导致较长时间的牵拉疼痛。
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腹直肌鞘在切口两侧角的地方，如果分层错位较宽，必要强制缝在一起，缝合不宜过紧，强制缝一起，或者缝合过紧，会加重患者时候左右转腰或翻身时的牵扯痛。
我总结的一些剖宫产时候常见问题发生的原因及应对策略，部分未经证实，仅供参考。
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时候1月出现红线反应，可能是异物反应或者疤痕体质的疤痕增生。疤痕堆积大约时候1月开始出现，时候4~6个月达到高峰，要1~2年后才开始纤维化并逐渐萎缩变浅。所以，一个手术疤痕最终效果的显现可能要1~2年后才能看见。
留疤这种事就只能认命，不要试图相信任何涂抹了可以去疤痕的膏药，在我看来毫无意义。只有长疤痕疙瘩的时候，用一些细胞毒性的药物封闭注射让疤痕疙瘩里的纤维细胞凋亡的方式能让疤痕疙瘩变小。需警惕，此操作可能存在风险，甚至可能适得其反。
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皮肤木木的没感觉，是神经损伤导致的。不需要任何处理，也无法挽回，时间长了能部分恢复。缝合皮下脂肪可能加重此反应。
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刀口明显凹陷，也是缝合皮下脂肪导致的，可能是缝合时带了前鞘。
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伤口牵拉痛。很常见，我术后常规交待，一定要早下地，目的就是让病人主动牵拉伤口，把能拉开的粘连早早拉开。如果因为缝合过紧过多导致的牵拉，只能靠后期长时间的缓慢牵拉慢慢恢复。这就如同练功时掰腿拉韧带一样，痛是因为筋膜缩短了，慢慢拉长了就不痛了。
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月经淋漓不尽。多半是子宫切口憩室导致的。初步判断和子宫缝合、术后劳累、感染等因素有关。但是具体怎么缝能最大限度避免，迄今为止还没有任何结论。切口憩室发生率很高，但是有症状的是极少数，如果症状显著，可以通过短效口服避孕药减少月经量从而减轻症状，但是要解决根本问题，只能手术修补。
未解之谜
1.如何缝合子宫能避免切口憩室？
2.再次剖宫产的子宫切口到底是在原来位置好，还是偏离原来位置更好？很多医生说要避免在原来瘢痕位置切开，因为怕疤痕血供不好，影响愈合，还有就是担心容易撕伤，怕不好缝。其实这个事儿我认为很矛盾，有的人剖宫产那个位置极其薄弱，这种多半是有切口憩室，如果又换一个地方开口，疤痕有多一道，岂不是更容易出现切口憩室？并且也不利于缝合的时候加固折叠薄弱的子宫下段。所以我的做法还是在瘢痕那里做切口，如果那里很薄弱，我会把膀胱充分游离之后，行折叠加固缝合，并以类似缝荷包的方式收紧。
3.如何才能不留疤？如果你的伤口疤痕很大，医生通常都回答都是“体质因素”。不过近来我发现，留不留疤痕未必都是体质因素，和缝合方式、缝合材料都存在关系。最理想的伤口，能完美对合的情况下，不缝合，这样的伤口留不留疤就只取决于体质因素，完美避开了缝合方式和缝合材料的影响。但是这样的完美状况显然在剖宫产是不可能遇到的，接近20cm的伤口不可能不缝合，所以迄今为止我还没有明确一种最理想的能预防疤痕的处理方式。
外科医生的迷之自信
几乎所以外科医生都有一个专家共识：“我的手术做法是最好的，是最科学，最牛逼的！”当中可能还有潜台词“其他人都是辣鸡！”虽然这话专家们不会表达在嘴上，但是他们一定是这么认为的，无一例外。
道理很简单，因为每一位外科医生都是在以他认知范围内最好的处理方式为病人做手术的，因为没有谁希望自己刀下的病人将来有任何不好的情况发生！
医者仁心，还需要广大老百姓的充分理解和尊重，它才能称之为“仁心”！
最后解释一下有人听说的“人家剖宫产伤口只有10公分”的问题。谁家的剖宫产切口只有10公分，请站出来，我手板心煮饭给她吃！
足月新生儿的双顶径一般是9~10cm，头围通常是32~36cm不等。10cm的切口，只能形成周长为20cm的圆。希望有脚趾头的，都用脚趾头想一下，谁能这么牛逼，把一个周长超过30cm的球，从周长只有20cm到洞里取出来！
手术到底切几层，缝几层，以及缝多少针，并不是手术医生多么在意的问题。手术切口的长度，也不是一个值得关注的问题，尤其是在于剖宫产术。剖宫产术最重要的是能快速安全滴把孩子取出来，不要把解决难产的手段变成难产，取头取得困难，最后导致新生儿窒息，得不偿失。
切口长一点，短一点也并不代表损伤大一点，小一点，缝合多几针少几针，也不代表你恢复快一点慢一点。小白总是习惯性地用自己局限的认知去对一些极其复杂的问题下结论，聪明一点，不要去想这种问题，你想不明白的。
