ivd临床试验复盘（IVD产品经理系列-生化知识细说之肝胆功能）
ivd临床试验复盘（IVD产品经理系列-生化知识细说之肝胆功能）生物转化功能（氧化还原 水解和结合）：解毒作用排泄功能：胆汁、药物及解毒产物的排泄肝脏是体内最大的实质性腺体器官，由肝实质细胞、胆道系统及单核-吞噬细胞系统组成，功能繁多：代谢功能：如蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素、 白蛋白、凝血因子、铁、铜。分泌功能:胆汁（胆汁酸盐、胆红素及胆固醇）
肝胆功能相关
小桔灯提供了知识文库的服务，这周分享的是第八部分8.生化检测，今天将提到生化检验的项目--相关检测
肝胆功能相关检测是什么？参考《肝功能检测》
广东医学院附属医院 冯德辉
肝脏是体内最大的实质性腺体器官，由肝实质细胞、胆道系统及单核-吞噬细胞系统组成，功能繁多：
代谢功能：如蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素、 白蛋白、凝血因子、铁、铜。
分泌功能:胆汁（胆汁酸盐、胆红素及胆固醇）
排泄功能：胆汁、药物及解毒产物的排泄
生物转化功能（氧化还原 水解和结合）：解毒作用
一、 蛋白质代谢功能检查
血清蛋白电泳
血浆凝血因子测定
1、酶学检测是肝脏功能检测最活跃的领域
（1）细胞损伤：细胞内物质（如某些酶）--释放入血
（2）测定某些酶的活性和含量可判断肝细胞有否损伤！
2、同工酶（同工异构酶）检测更有特异性
相同催化活性，分子结构、理化性质、免疫反应不同
3、肝脏酶学来源分类、变化特征及其意义
（1）肝细胞内酶：急性肝损害时明显高，如ALT、AST
（2）肝脏合成酶：代谢合成障碍时降低，凝血酶和因子
（3）肝胆排泄酶：分泌排泄障碍时增高，如ALP、GGT
（4）肝纤维化酶：肝结缔组织增生时高，如MAO、PH
综合分析：
急性肝损害并肝胆排泄梗阻ALT、AST、ALP、GGT均↑
细胞损害重梗阻轻；ALT和AST明显高而ALP和GGT轻高
细胞损害轻梗阻重：ALP和GGT明显高而ALT和AST轻高
肝胆功能相关检测项目的临床意义（节选）
（一）氨基转移酶==（转氨酶）
1、丙氨酸氨基转移酶（ALT、GPT）
（1）分布肝细胞（3 倍），骨骼肌、心和肾
（2）ALT增高几乎总是肝细胞急性损害引起
（3）ALT是诊断急性肝炎最敏感的酶学指标！
2、天门冬氨酸氨基转移酶（AST、GOT）
（1）主要分布在心脏、肝脏（线粒体）
（2）AST增高提示心肌损害或心肌梗死
（3）AST增高：肝严重（线粒体）损害
3、参考值 ：ALT／AST≤1
4、转氨酶的临床意义
（1）急性病毒性肝炎（多为2周内的急性肝功损害）
① ALT、AST均显著升高（高20～50倍，可达100倍） ALT↑↑更明显（ALT↑＞AST↑）ALT／AST＞1
② 急性重症肝炎----“胆酶分离”，即黄疸加深而转氨酶↓
（2）慢性病毒性肝炎
① ALT、AST轻度↑或正常，ALT／AST＞1
② ALT／AST＜1，提示仍为活动期
（3）非病毒性肝病---ALT／AST＜1
① 酒精肝（酒精线粒体毒性作用）AST↑↑↑，ALT多正常
② 药物肝、脂肪肝、肝癌的转氨酶↑或正常，ALT/AST＜1
酒精线粒体毒性作用导致AST显著↑，是与ALT相比而言！
5、AST同工酶
（1）AST同工酶：
90%为上清液AST（ASTs）
10%为线粒体AST（ASTm）
（2）ASTm↑表明肝细胞（线粒体）坏死严重
见于重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病
（二）碱性磷酸酶（ALP）
1、 主要来源于肝脏、骨等，主要由肝胆排泄
（1）ALP增高多提示为肝脏、胆道疾病或骨骼疾病
（2）更能反映肝胆系统梗阻（生成增加或和排泄少）
（3）ALP反映有否胆道梗阻敏感性最好的酶学指标!
综合分析：急性肝炎最敏感的酶学指标是谷丙转氨酶ALT
肝胆疾病（急性肝炎致黄疸）：ALT显著↑，ALP轻度↑
肝胆疾病（各型阻塞性黄疸）：ALP显著↑，ALT↑或N
2、临床意义
（1）肝内外胆管阻塞（胰头癌、胆石症、胆汁淤积等）ALP明显↑，与胆红素明显升高相平行
（2）肝内局限性胆道阻塞（原发和转移性肝癌、肝脓肿等）ALP也明显↑，但胆红素大多正常（多无黄疸）
（3）累及肝细胞的肝胆疾病（急性黄疸性肝炎） ALP仅轻度↑，ALT显著↑，胆红素中度升高
（4）骨骼疾病如纤维性骨炎、骨肉瘤、骨转移瘤ALP明显↑骨折愈合期、骨骼生长ALP可增高
（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
1、氨酰转移酶：健康人血清中γ-GT水平甚低（小于40单位），主要来自肝脏，少许由肾、胰、小肠产生。γ-GT在反映肝细胞坏死损害方面不及ALT，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏内排泄不畅（肝内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤均可升高。
2、临床意义
（1）胆道阻塞疾病：肝癌显著增高（超10倍以上）
（2）酒精性肝炎明显增高，药物性肝炎为中度增高
（3）急性肝炎轻度高，肝硬化（纤维增生）多正常
（四）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）
1、α-L岩藻糖苷酶（AFU）为溶酶体酸性水解酶，主要生理功能是参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物质的分解代谢。
AFU广泛分布于人体组织（肝、脑、肺、肾、胰腺、白细胞、纤维组织等）细胞溶酶体中，血清和尿液中含有
2、临床意义
1）AFU↑↑↑提示肝癌
2）阻塞性黄疸 γ-GT（上升幅度与黄疸程度平行）
3）急性肝炎 中度 <200U
若恢复期，γ-GT为唯一升高的酶 提示肝炎未愈。
4）慢性肝炎、肝硬化
若持续升高，为病情不稳定或恶化趋势，若逐渐下降，为病情趋向非活动性
5）酒精性肝损害
AST、 ALT （轻度），γ-GT （中度）
6）急性酒精性肝炎
γ-GT >1000U
（五）其他
1、5 ˊ-核苷酸酶（5 ˊ-NT）
专一水解碱性单磷酸酯---意义与ALP类似（反映梗阻）
2、肝纤维化酶：结缔组织的主要成分是胶原纤维（测定影响肝胶原纤维交联、合成的某些酶可预测有否肝硬化！）
（1）单胺氧化酶（MAO）：加速胶原纤维的交联活性与结缔组织增生相关---肝纤维化程度
（2）脯氨酰羟化酶（PH）：胶原纤维合成酶，是肝纤维化的指标之一
3、血清总胆红质（STB）和直接胆红质（Bc）：肝病时出现黄疸，TB和Bc均可不同程度升高，正常值TB为2-20umol/L Bc小于3.4umol/L，如Bc明显升高，提示为梗阻性黄疸。
4、总胆固醇（Ch）及胆固醇酯（cbE）：可了解肝病时脂质代谢障碍情况，阻塞性黄疸时Ch可增加，脂肪肝时也可能增加，如严重肝脏损害，总胆固醇和胆固醇酯均可下降。
肝脏纤维化血清指标
1.PCIII （III型前胶原）：反映肝内III型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清γ－球蛋白水平明显相关。
PCIII与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性，其它器官纤维化时，PCIII也升高。
1）持续PCIII升高的慢活肝，提示病情可能会恶化并向肝硬变形成发展，
2）PCIII降至正常可预示病情缓解，说明PCIII 不仅在肝纤维化早期诊断上有价值，在慢性肝病的预后判断上也有意义。
3）血清PCⅢ水平与肝纤维化病变程度呈密切相关，反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期即显著升高，而陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬变、肝萎缩患者血清PCⅢ不一定增高。
2. IV－C（IV型胶原）：为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤的早期标志之一。
1） 在肝纤维化时出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断。
2）能反映肝纤维化程度，随着慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病程演病，Ⅳ-C胶原在血清含量逐步升高。
3）对重症肝炎和酒精性肝炎也显高值。
4）是药物疗效和预后观察重要依据，血清Ⅳ-C水平与肝组织学的改变完全一致。
5）在与基底膜相关疾病可出现Ⅳ-C水平的异常 如甲状腺机能亢进 中晚期糖尿病、硬皮病等.
3. LN （层粘连蛋白）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，慢活肝和肝硬变及原发性肝癌时明显增高 ，LN也可以反映肝纤维化的进展与严重程度。另外，LN水平越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显。
1） 反映肝纤维化：正常肝脏间质含少量LN，在肝纤维化和肝硬化时， →肌成纤维细胞增多→大量合成和分泌胶原、LN等间质成分→形成完整的基底膜（肝窦毛细血管化）。肝窦毛细血管化是肝硬化的特征性病理改变， LN与纤维化程度和门脉高压正相关，纤维化后期升高尤为显著。
2） 与肿瘤浸润、转移有关：癌症转移首先要突破基底膜，因此LN与肿瘤浸润转移有关。大部分肿瘤患者血清LN水平升高，尤以乳腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌显著。
3） 与基底膜相关疾病有关：如先兆子痫孕妇血清较正常妊娠者显著升高，提示可能与肾小球及胎盘螺旋动脉损伤有关。血清LN与糖尿病、肾小球硬化等疾病有关。
4. HA（透明质酸酶）：为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌，是肝纤维化和肝硬变的敏感指标。
1） 血清HA在急肝、慢迁肝时轻度升高；慢活肝时显著升高；肝硬化时极度升高。
2） 肝硬化病人血清HA极度升高。
3） HA水平与血清胆红素、SGPT(Serum glutamic-pyruvic 血清谷丙转氨酶)、γ-球蛋白呈正相关。
4） 与血清白蛋白、凝血酶原时间呈负相关。
5） 故血清HA水平是反映肝损害严重程度、判断有无活动性肝纤维化的定量指标 。
6） 对慢迁肝与慢活肝的鉴别诊断，慢迁肝HA浓度与正常人无差别，而慢活肝的升高明显。
7） 有助于估价肝病发展趋势，在急性肝炎→慢活肝→肝硬化发展中，血清HA逐步并优于其他肝硬化诊断指标等。
5.CG（甘胆酸)：CG是胆酸与甘氨酸结合而成的结合胆酸，在血清中主要以蛋白结合形态存在。主要在肝细胞合成，经胆管排入胆囊，餐后胆囊收缩随胆汁进入小肠，参与脂肪的消化吸收，被认为是评价肝功能的敏感指标之一。
慢性肝病的阳性率依次为肝硬化(约100％)>慢性活动性肝炎(83％)>慢性迁移性肝炎(45.5％)。
1）急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化及原发性肝癌患者CG均较正常对照组明显升高，其升高阳性率依次为急性肝炎＞慢性活动性肝炎＞原发性肝癌＞肝硬化＞慢性迁延性肝炎。
2）评价肝炎治疗的疗效 血清CG含量随病情好转而下降。
3）胆石症造成胆管梗阻时，血清CG含量增加可达正常值的50倍左右，药物性胆汁淤滞如长期服用苯妥英钠或异烟肼，可使血甘胆酸增加为正常水平10~20倍。
4）正常时，CG在30min内升高，2小时内恢复正常。但在肝功不全时，仍保持高水平。因此，对空腹CG正常或接近正常的可疑患者，应试餐后再做CG测定，以提高阳性率。
6.PLD（脯氨酸肽酶）又称脯肽酶，为富含于肝细胞中的二肽水解酶，即胶原水解酶。
PLD是反映体内胶原代谢的良好指标，其血中水平变化与肝损伤程度及肝病慢性化密切相关。文献报道，急性肝炎、重症肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化活动期该酶与谷氨酰氨基转移酶（ALT）均显著升高，而且二者呈正相关，异常率高达85%以上。但静止期的慢性肝炎及肝硬化，ALT正常，而PLD显著升高。因此，PLD是急性肝损害与进展性肝纤维化的良好指标。
7.MAO （单胺氧化酶）
MAO是临床较早用于肝纤维化诊断的项目。MAO主要来源于线粒体，活性增高与体内结缔组织增生密切相关。当肝脏有假小叶形成就会升高，80%的肝硬化患者MAO增高。如果肝癌患者MAO增高，表明患者同时伴有肝硬化。
8.PⅠNP（Ⅰ型前胶原氨端肽原）
Ⅰ型胶原是体内含量最大的胶原，占骨有机基质的90%。Ⅰ型胶原是参与肝纤维化的重要胶原之一，肝细胞及肝窦内皮细胞均含有Ⅰ型胶原，在肝纤维化时合成量增加，从而引起血清中PⅠNP的浓度变化。
同时血清PⅠNP也是骨的代谢标志物，其浓度的变化也应用于以下疾病的病情诊断：生长迟缓或障碍，及诱导治疗的监测；绝经对骨质影响，雌激素等药物对骨代谢的调节治疗作用；身体局部的Ⅰ型胶原，如：脑脊液，创伤分泌物，皮肤水疱，支气管肺泡积液。
肝胆相关疾病及临床诊断1、黄疸
根据总胆红素STB判断有无黄疸及程度
正常值：3.4～17.1µmol/L
1、17.1～ 34.2µmol/L（1～2倍）--隐性黄疸
2、34.2～171µmol/L （2～10倍）--轻度黄疸
3、171 ～342µmol/L （10～20倍）--中度黄疸
4、＞342µmol/L（＞20倍） --重度黄疸
根据总胆红素STB推断黄疸病因
1、＜85.5µmol/L ----------溶血性黄疸
2、17.1～171µmol/L------肝细胞性黄疸
3、171～265µmol/L-------不全梗阻性黄疸
4、＞342µmol/L------------完全梗阻性黄疸
根据结合胆红素CB与总胆红素STB比值，可协助诊断黄疸类型:
CB/STB
<20%提示溶血性黄疸
>50%为胆汁淤积性黄疸
20%~50%为肝细胞性黄疸
2、肝炎
肝脏炎症是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变，几乎见于各种肝病。依病因不同，肝脏炎症疾病可分为病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。
目前，肝脏生物化学检查包括血清ALT、AST、总胆红素（TBil）、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白（Alb）、球蛋白、胆碱酯酶、GGT、碱性磷酸酶（ALP）等，可了解肝脏损伤程度。
可将目前常用的肝脏生化指标归类：
⑴反映肝细胞损伤指标：如ALT和AST升高；
⑵提示胆汁淤积指标：血清ALP升高；
⑶监测肝脏转运有机阴离子和清除循环内源性或外源性物质的能力的指标：如血清TBIl；
⑷反映肝脏合成功能的指标：如血清Alb水平和凝血酶原时间；
⑸新出现的能直接或间接评估肝损伤严重程度以及是否可逆的指标。此外，进行生化学或血清学检查可明确异常肝脏生化学指标的原因。
应用ALT评价肝脏炎症时应注意以下几点：
⑴ALT的正常参考值受年龄、性别、体重指数（BMI）、饮食习惯等多种因素的影响。
⑵不同个体ALT基线值差异较大，故同一个体前后比较更有意义。
⑶目前国内各地区各单位所采用的ALT正常上限值（ULN）存在差异，多为40～50 IU/L。
⑷2002年意大利米兰一项涉及6835例健康献血员的大样本回顾性研究提出，新的ALT正常值范围可定为男性＜30 IU/L，女性＜19 IU/L，从而将ALT正常上限值下移；这对检测青少年早期肝病可能具有更高的敏感度，对临床实践具有一定的指导意义，但同时也可能降低肝病诊断的特异性。
⑸部分肝病时即使ALT在正常参考范围内，肝脏也可能存在炎症，据报道在ALT水平正常的慢性HBV感染者中≥G2占13.2%～44.4%。
⑹急性、亚急性或慢加急性肝衰竭时，ALT明显下降甚至正常，而TBil进行性上升，呈“酶胆分离”现象，是肝细胞大量坏死的重要表现。
⑺心、脑、肾等其他组织器官损伤或炎症时，亦可见ALT升高。
2.凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA） PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义大致相同，但各有利弊，故建议联合应用。
3.肝炎病毒学指标 包括HBV标志物、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染。
4.肿瘤标志 如甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体（如AFP-L3、AFP-ｍRNA）、脱羧凝血酶原（DCP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、高尔基体蛋白73（GP73）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）、骨桥蛋白（OPN）等，有助于早期发现肝癌。
3、肝纤维化
节选《肝纤维化的无创诊断》
重庆医科大学附属第二医院感染科
张大志
肝纤维化（hepatic fibrosis）是指肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（extracellular matrix，ECM）增生与降解失去平衡，导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程，轻者称为纤维化；重者进而合并肝小叶结构改建、假小叶及再生结节形成，称为肝硬化。
肝纤维化程度的评估是判断病情、决定治疗、随访疗效的关键环节。
AUC、PPV、NPV、临床敏感度、临床特异度
节选《肝纤维化无创伤诊断方法的临床应用》
上海交通大学医学院
附属瑞金医院
小编将会在知识文库生化专栏
陆续为大家数字解析当前热门生化项目哦，尽情期待。
