如何判断慢性肾炎导致的水肿：分类诊断与治疗
如何判断慢性肾炎导致的水肿：分类诊断与治疗又称新月体肾炎。起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。2、急进性肾小球肾炎1、急性肾小球肾炎简称急性肾炎。起病较急，病程一般在三个月以内，病情轻重不一。一般有血尿，蛋白尿，常有高血压及水肿，有时有短暂的肾功能下降。部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后1~4周发病。大多数在数月内自行痊愈，但也有镜下血尿迁延半年或更久。
在临床工作中，经常遇到眼睑、颜面部水肿的患者问，医生，我是不是得了肾炎？可见，在普通大众的常识中，面部水肿与肾炎有关，本文就来详细介绍肾炎的相关医学知识。
什么是肾炎肾小球肾炎（简称肾炎）是多种病因引起的，由免疫反应、炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）参与、使肾组织发生炎性改变而导致肾小球形态和（或）功能发生损伤的一组肾脏疾病。肾小球功能损伤具备以下特点：肾小球对蛋白及细胞通透性改变；肾脏对水、电解质、酸碱平衡及血压调节能力障碍；肾小球滤过功能损害。
我国三级医院住院患者数据显示，慢性肾脏病的患者占全部住院患者的4.8%，原发性肾小球肾炎占全部住院患者0.67%~0.8%，男性患者比例高于女性。不同类型的肾炎在病因、发病机制、病程等方面存在差异。慢性肾脏病的常见病因依次为糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病和肾小球肾炎。
（一）原发性肾小球肾炎（是指疾病起始于肾小球的肾炎）
1、急性肾小球肾炎
简称急性肾炎。起病较急，病程一般在三个月以内，病情轻重不一。一般有血尿，蛋白尿，常有高血压及水肿，有时有短暂的肾功能下降。部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后1~4周发病。
大多数在数月内自行痊愈，但也有镜下血尿迁延半年或更久。
2、急进性肾小球肾炎
又称新月体肾炎。起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。
一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。
如果病情未能得到及时有效的控制，常于数周至数月内发展为肾衰竭，需接受肾脏替代治疗延长生命。
3、慢性肾小球肾炎
简称慢性肾炎。起病缓慢，临床表现可轻可重，或时轻时重，病情迁延，病程在三个月以上。大多数患者隐匿起病，易被忽视。可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿等表现中的一项或数项，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。
随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质和矿物质代谢紊乱等情况出现。
4、无症状血尿和（或）蛋白尿
既往国内称为隐匿性肾小球肾炎，通常只出现血尿和（或）蛋白尿，没有水肿、高血压及肾功能损害，多数人在体检时发现患病。
5、肾病综合征
大量蛋白尿(>3.5g/24h)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L)、明显水肿、高脂血症，上述四条中，前两条为必要条件。
（二）继发性肾小球炎（是指肾小球疾病是全身系统性疾病的一部分）
1、狼疮性肾炎
肾脏是系统性红斑狼疮最常见和最重要的受累脏器之一，约50％以上的系统性红斑狼疮患者临床上有肾脏受累，育龄期女性为多发人群。临床及病理表现均多样化。
2、紫癜性肾炎
过敏性紫癜患者的肾脏受累表现，是儿童期最常见的继发性肾小球肾炎。患者多有镜下血尿和蛋白尿，肉眼血尿少见。近一半患者表现为肾病综合征。肾活检病理表现与IgA肾病类似，为系膜增生性肾小球肾炎。
3、乙型肝炎病毒相关性肾炎
简称乙肝相关性肾炎，是由慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染人体后、导致的免疫复合物性肾小球疾病。临床表现轻重不一，可表现为无症状性尿检异常，也可表现为肾病范围的蛋白尿，可伴不同程度的血尿。肾脏损害病理类型多样，儿童以膜性肾病常见，成人则可表现为膜增殖性肾炎或膜性肾病。
（三）间质性肾炎（病变主要累及肾小管肾间质，肾小球受累相对较轻）
1、急性间质性肾炎
又称急性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质炎性细胞浸润及肾小管变性为主病理表现的急性肾脏病，肾小球、肾血管一般不受累或受累相对较轻。临床表现为急性肾损伤。常见原因有药物过敏、感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病及病因不明等。
2、慢性间质性肾炎
是一组以小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化为基本特征的一组临床综合征。肾间质损害的机制可涉及遗传性、免疫相关性、感染性、血液系统疾病、中毒、代谢紊乱、尿流机械梗阻及肾移植排异等多方面因素。临床表现为不同程度的肾小管功能损害及进展性慢性肾衰竭。
3、特发性急性肾小管间质性肾炎
是指临床表现为可逆性非少尿型急性肾损伤、病因不明的肾小管间质性疾病。肾脏病理表现为间质水肿和单个核细胞浸润，但临床难以确定特异病因者。大多与自身免疫性疾病有关，部分患者经密切监测及动态观察最终可明确病因。如与慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎、自身免疫性甲状腺疾病等有关。TINU综合征是其中的一种特殊类型，病程中出现眼色素膜炎，可于肾脏损害之前（数周），同时或于肾脏损害后（数周至数月）急性发作。常见于儿童、青少年或成年女性。
（四）遗传性肾小球肾炎（是指家族遗传发病者）
Alport综合征
又称眼-耳-肾综合征，是最常见的遗传性肾脏病。主要表现为血尿及肾功能的逐渐减退，同时伴有耳部、眼部病变等。遗传方式主要为X连锁显性遗传，男性病情较女性严重。
肾炎的确切病因尚不明确。相关研究显示，肾炎可能和病毒、细菌感染、其他疾病诱发、遗传因素、药物和自身免疫紊乱有关。
（一）基本病因
1、自身免疫紊乱
（1）体液免疫
体外抗原（如细菌和病毒等）和体内抗原（如肾小球的细胞和胶原成份、糖基化异常的IgA、DNA降解产物等）引起机体产生抗体，两者形成免疫复合物沉积在肾小球，激活补体，从而造成肾小球的炎症损害。
（2）细胞免疫
中性粒细胞、T细胞、巨噬细胞等可以直接浸润肾脏，释放炎症因子，造成肾脏的炎症反应。
2、遗传因素
多数肾炎具有遗传易感性，遗传性肾炎的患者携带突变基因。
（二）诱发因素
1、感染
上呼吸道感染和皮肤感染是常见的诱发因素，如扁桃体炎、脓疱疮等。
2、药物
镇痛药、重金属、抗生素的滥用。
3、环境
空气污染，如PM2.5。
症状与表现临床表现分为肾脏损伤本身的症状和肾脏功能受损引起的各系统症状，包括尿色异常、尿中成份异常、尿量异常、水肿、高血压和乏力等；继发性肾炎还可以看到原发病及其他器官受损的表现，如皮疹、关节痛等。
（一）早期症状
由于肾炎类型不同，及不同患者个体差异，患者早期可无症状，也可表现出血尿、蛋白尿、水肿、高血压等典型症状。
（二）典型症状
1、血尿
可用肉眼看到红色尿液，多为一过性；也可为化验检查发现尿中出现红细胞。血尿来源为肾小球源性血尿。
2、蛋白尿
患者可在体检时被检测出蛋白尿。尿蛋白量多的时候，尿中常出现大量持久的细小泡沫。根据尿蛋白量分为肾病水平的蛋白尿（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）和非肾病水平的蛋白尿。
3、水肿
由肾小球的滤过率下降和肾小管的重吸收障碍引起，血容量通常增加，水肿多从眼睑、颜面部开始，最后导致眼睑、下肢，甚至全身的水肿。
4、高血压
慢性肾脏病的患者90%会出现高血压，主要由于钠水潴留、肾素分泌增多导致，持续存在的高血压会加速肾功能恶化。
（三）伴随症状
部分患者可有发热、乏力、全身酸疼、体重下降等表现。
相关检查（一）实验室检查
1、尿常规
（1）通过尿常规可以初步观察尿蛋白、潜血、白细胞、管型、细菌、酸碱度和比重等；
（2）显微镜观察红细胞的形态，用于判断血尿是否来源于肾脏；
（3）尿蛋白定量（24小时）有助于判断蛋白尿的多少。
注意事项：尿常规需要取清洁新鲜尿液，避免尿液污染和放置时间过长。
2、血常规
血细胞计数可以有效判断是否存在感染、贫血、凝血障碍。
3、肾功能检查
血肌酐、内生肌酐清除率、肾小球滤过率的检测，可以判断患者肾功能的损害程度。
部分急性肾小球肾炎患者可有急性肾损伤；急进性肾小球肾炎常出现肾功能的急剧恶化；慢性肾小球肾炎、狼疮肾炎和紫癜性肾炎随着病程的进展，常出现不同程度的肾功能损害，表现为肾小球滤过率的下降。
4、血清补体C3、C4及CH50；
5、其他
血清抗链球菌溶血素“O”滴度；抗核抗体谱、ENA多肽抗体谱、免疫球蛋白、ANCA、抗肾小球基底膜抗体等。
（二）影像学检查
泌尿系超声检查可以观察肾脏大小，有助于判断肾病的进程。
（三）肾穿刺活检
是有创伤的检查，但对多种肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗具有重要意义。
肾炎的典型表现是水肿、血尿、蛋白尿、高血压和肾功能损害等，但是不同类型的肾炎，临床表现不完全相同，应结合相关检查和病因等进行综合考虑。
（一）急性肾小球肾炎
链球菌感染后出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等典型症状，伴有血清补体C3的变化，8周内逐渐缓解的，可做出临床诊断。该病儿童多见，成年人相对较少。确诊需进行肾穿刺活检。
（二）急进性肾小球肾炎
如患者有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等表现，并在数日至数周内出现肾功能的急剧恶化，医生会考虑本病可能。确诊需进行肾穿刺活检。
（三）慢性肾小球肾炎
如患者长期存在血尿、蛋白尿、水肿、高血压等表现，病情迁延，缓慢持续进展，医生会考虑本病可能。如排除系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、高血压肾病及遗传性肾小球肾炎，可诊断本病。
（四）肾病综合征
有大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症等表现，排除乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性等病，可考虑肾病综合征。确诊需进行肾穿刺活检。
（五）无症状血尿和（或）蛋白尿
如有血尿和（或）蛋白尿，但无水肿、高血压、肾功能损害等肾小球病其他症状，并排除非原发性肾小球病原因引起，可明确诊断。
（六）狼疮性肾炎
在确诊系统性红斑狼疮的基础上，出现了肾损害的表现，并排除其他原因引起时可明确诊断。
（七）紫癜性肾炎
在过敏性紫癜6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿，可明确诊断。
（八）Alport综合征（又称眼-耳-肾综合征）
1、持续性肾小球性血尿或血尿伴蛋白尿的患者，如具备以下任何一条，可临床诊断Alport综合征：
（1）Alport综合征家族史；
（2）无明显其他原因的血尿、肾衰竭家族史；
（3）耳聋、圆锥形晶状体或黄斑周围斑点状视网膜病变。
2、持续性肾小球性血尿或血尿伴蛋白尿的患者，如具备以下任何一条，可明确诊断Alport综合征：
（1）肾小球基底膜（GBM）Ⅳ型胶原α3、α4、α5链免疫荧光染色异常或皮肤基底膜（EBM）Ⅳ型胶原α5链免疫荧光染色异常；
（2）肾组织电镜示GBM致密层撕裂分层；
（3）COL4A5基因具有一个致病性突变或COL4A3或者COL4A4基因具有两个致病性突变。
鉴别诊断肾炎需要与下列疾病进行鉴别：
1、原发性高血压肾损害
一般先有较长的高血压史，其后再出现肾损害，尿液改变轻微（微量蛋白尿），常伴有高血压其他靶器官（心、脑）的并发症和眼底改变。
2、糖尿病肾病
常发生在10年以上的糖尿病患者中，早期可出现微量的蛋白尿，逐渐发展为大量的蛋白尿。糖尿病病史及特征性的眼底改变有助于鉴别诊断。
3、骨髓瘤肾病
病变侵犯肾小球时可出现血尿、蛋白尿、水肿的症状，此病好发于老年人，男性多见，患者多有特征性的临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高，骨髓象显示浆细胞异常增生。
4、泌尿系统感染
泌尿系统感染也可造成血尿、蛋白尿，但多伴有白细胞尿及膀胱刺激症状，尿沉渣或尿液培养可明确病原体，给予针对性治疗。
对于肾小球肾炎患者，医生会根据病因、发病机制和病变性质的不同，选择相应的治疗方案。治疗的原则包括清除感染灶、停用可疑药物、去除诱发因素、抑制免疫反应、控制炎症、积极治疗合并症及并发症，防止和延缓肾功能进一步恶化。
（一）急性期治疗
急性肾小球肾炎起病较急，病情发展迅速，发病初期应卧床休息，通过饮食控制和药物治疗，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后才可以下床轻微活动。
（二）一般治疗
对于肾小球肾炎患者，需要重视支持治疗：
1、注意休息，避免劳累；
2、限制盐的摄入，给予优质蛋白饮食，改善低蛋白血症。
（三）药物治疗
1、利尿、减轻水肿
轻度水肿可口服氢氯噻嗪，重症患者如少尿及有明显循环充血可静脉给予呋塞米强力利尿。
2、降尿蛋白、降压
（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物有抗高血压、降尿蛋白、保护肾脏的作用，通常作为治疗的首选药物。治疗期间可能出现干咳的不良反应，同时应密切监测血肌酐、血钾。常用的ACEI类药物有依那普利、苯那普利、福辛普利等，ARB类药物有缬沙坦、氯沙坦等。
（2）钙通道阻滞剂（CCB）类降压药也可有效控制患者的血压。严重高血压患者可选择2种或2种以上的抗高血压药物联合治疗。
根据患者的病情合理选择药物，做到个体化治疗，治疗目标如下：
对于尿蛋白<1g/d的患者，血压控制在130/80mmHg以下；
对于尿蛋白≥1g/d的患者，血压控制在125/75mmHg以下。
3、激素
肾脏炎症不断进展，出现肾病综合征或大量蛋白尿的患者，根据肾穿刺活检的病理类型，可给予糖皮质激素治疗。常用的激素有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。
4、免疫抑制剂
常与激素联合使用，也可单独使用。常见药品包括羟氯喹、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）、利妥昔单抗等。根据肾穿刺活检的病理类型，采取不同的治疗方案。
5、抗血小板或抗凝药物
包括低分子肝素、华法林。
6、抗感染治疗
存在感染灶时，根据细菌类型和药敏结果选择抗生素；经常反复发作的慢性感染灶，如扁桃体炎、龋齿、脓疱等，应予以清除。
（四）手术治疗
肾炎一般无需进行手术。但部分肾炎患者肾功能不断衰减，最终发展为尿毒症，则需行肾脏替代治疗（透析或肾移植）。
（五）中医治疗
近年来，随着中药研究的深入，一些中药的有效成分在治疗慢性肾炎方面表现出独特的疗效，常见的包括雷公藤多苷、黄芪、当归、丹参、川芎、大黄等。
1、肾功能衰竭
这是肾炎最常见的并发症，表现为肾小球滤过率下降、氮质废物体内储留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱；慢性肾功能衰竭病情进展至终末期即为尿毒症。
2、肾性贫血
慢性肾炎晚期，贫血是最常见的并发症。多数患者需要使用促红细胞生成素缓解贫血症状，缺铁性贫血的患者应当给予铁剂治疗。
3、感染
慢性肾炎患者由于肾功能受损的原因，机体免疫力下降，感染的风险是正常人的3~4倍。平时应注意预防上呼吸道感染和泌尿系统的感染。由于多数肾炎患者有自身免疫紊乱或接受激素和（或）免疫抑制剂治疗，注射疫苗应谨慎。
预后情况治疗和预后主要取决于肾脏病理类型和肾脏损害的严重程度，同时要考虑是否采取了有效的治疗措施以及是否避免了各种危险因素。一般来说，老年人、持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能不全的患者，预后较差。不同类型如下：
1、急性肾小球肾炎患者95%能完全恢复，死亡率<1%。
2、急进性肾小球肾炎的患者预后较差，早期诊断治疗可以延缓肾脏的衰竭。
3、肾病水平蛋白尿的紫癜性肾炎患者中，约20％最终发展为慢性肾功能不全。
4、狼疮性肾炎的患者中，10%发展为终末期肾衰竭。
治愈性：肾炎的诸多类型中仅急性肾小球肾炎可治愈，不复发，其余类型或迁延不愈、或反复发作。但急性肾小球肾炎患者中，仍有部分可遗留高血压等异常，或虽已治愈，但数十年后仍表现出蛋白尿、高血压等肾损害。
危害性：肾炎大多数类型不可治愈，需要长期甚至终生治疗，给患者带来很大的痛苦及沉重的经济、心理负担。
日常预防与管理监测（一）日常预防
1、预防呼吸道感染和皮肤感染，如果发生扁桃体炎及脓疱疮，须尽早、彻底地治疗；
2、低盐低脂优质蛋白饮食，同时保障水分的摄入；
3、适当体育锻炼，增加机体抵抗力；
4、日常生活规律，适当休息，避免长期处于疲劳状态；
5、合理用药，避免使用具有肾脏毒性的药物；
6、保持卫生，注意外阴的清洁；
7、定期体检，可以及早发现无症状的肾功能损害。
（二）管理与监测
肾炎的日常管理应以防治加重肾脏损伤和肾功能恶化的诱因和病因为主，积极治疗并发症状，保护肾脏功能，同时配合医生尽早治疗。慢性肾炎患者需要定期检查肾功能，防止肾功能的急剧恶化。具体如下：
1、注意休息。
（1）急性肾炎患者或慢性肾炎急性发作的患者1~2周内应卧床休息，当尿色恢复正常、水肿消退后，才允许活动。
（2）慢性肾炎患者应保证充足的休息和睡眠，避免过度劳累。
2、改变饮食习惯。
（1）限制盐的摄入（氯化钠＜3g/d），清淡饮食，忌油腻；
（2）饮食以优质蛋白为主，主要为蛋、奶、瘦肉，减少高嘌呤（如动物内脏）食物的摄入。
（3）戒烟戒酒
3、减少运动。
（1）急性肾炎患者严格禁止体力活动；
（2）慢性肾炎患者在医生的指导下可进行适当的体育活动，运动强度和运动持续时间都应注意循序渐进，形式以步行、游泳、太极拳等为主。
4、预防感染。
生活中应尽量帮助患者避免诱因，保持家庭卫生，定期消毒，预防感染。
5、保持心情愉快。
对患者进行必要的心理疏导，减少患者对疾病的恐惧，鼓励患者积极进行治疗，并督促患者按时按量服药。
日常病情监测：
1、观察尿液颜色、尿泡沫和尿量的变化；
2、注意眼睑及下肢水肿；
3、定时监测血压和血糖，每日固定时间进行血压的测量，每周检测1~2次血糖。
4、慢性肾炎患者如果突然出现肉眼可以看到的血尿，水肿，并伴随血压的急剧升高，应及时就医，防止肾功能迅速衰竭，甚至发展为尿毒症。
就诊指南当患者出现以下情况：①肉眼可见的血尿或体检发现的血尿；②肉眼可见的尿中泡沫增多或体检发现的蛋白尿；③眼睑、下肢或全身水肿；④血压升高等，应及时就诊。
就诊科室：主要症状为血尿、蛋白尿、水肿和高血压时，可到肾内科就诊。有时需要前往其他科室就诊治疗原发病。如紫癜性肾炎和狼疮肾炎，需要前往风湿免疫科就诊；如果伴有心血管的并发症，需要前往心内科就诊。
总结：肾炎是由多种病因和发病机理引起的肾脏疾病，主要表现为水肿、血尿、蛋白尿、高血压和肾功能损害等，肾炎不具有传染性，但是遗传性肾炎具有遗传性。急性肾小球肾炎绝大多数可治愈，不复发，其他类型肾炎目前还不可治愈或容易复发。
特别说明：本文主要内容整理自《内科学》、《急性肾小球肾炎的循证诊治指南》《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。
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