从国内外指南看白蛋白在肝外科手术治疗中的应用（从国内外指南看白蛋白在肝外科手术治疗中的应用）

从国内外指南看白蛋白在肝外科手术治疗中的应用（从国内外指南看白蛋白在肝外科手术治疗中的应用）《2021国际肝脏移植协会（ILTS）共识文件：终末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳定的管理》指出，在终末期肝病（ESLD）患者中应用白蛋白代替晶体液的获益仍然存在争议[6 10]。在术前，特别是对行腹腔穿刺放液肝硬化患者的液体治疗，白蛋白较晶体液可能具有降低穿刺术后循环功能障碍、低钠血症及死亡率的优势[11]。同样，在肝移植无肝前期治疗与腹水引流相关的血流动力学不稳定（HDI）时，应考虑给予白蛋白。虽然一项针对活体肝移植（LDLT）患者的研究表明，与白蛋白相比，晶体液治疗的预后更好[12]。然而，LDLT人群不同于ESLD。虽然已证明白蛋白用于液体管理可导致白蛋白在肝移植后72小时内从血管内转移到间质，但在肝移植期间应用白蛋白可能能够改善血流动力学且不会使门静脉循环超负荷[13]。共识推荐白蛋白用于液体管理，指出肝移植期间可给予5%白蛋白作为血浆扩容剂[6]。肝移植中——液体管理本文

为了促进我国肝脏疾病诊疗事业与国际接轨，Takeda与《国际肝病》合作推出此专栏以推进肝脏内外科医生合理应用白蛋白。终末期肝病及肝癌大多伴有肝硬化、肝功能较差，实施手术可能会进一步严重影响血清白蛋白的合成，导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重的并发症。本文从多项国内外指南出发，全面阐述白蛋白在肝移植及肝切除术围手术期的应用情况。

肝脏手术，一直以来都是肝胆外科，乃至外科领域里最为复杂的手术之一，肝移植和肝切除则为肝脏手术中非常重要的两种手术类型。肝移植（Liver Transplantation，LT）为终末期肝病治疗的唯一有效手段，我国自20世纪70年代开始引进肝移植技术，到如今的活体肝移植，已取得重大发展。原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应证[1]。肝切除术在我国的主要适应证是原发性肝癌，自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到极限肝切除的发展历程[2]。

终末期肝病及肝癌大多伴有肝硬化，肝功能较差，而血清白蛋白几乎完全在肝脏内合成。因此，对于已有肝功能损害的患者来说，实施手术可能会进一步严重影响血清白蛋白的合成，导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重的并发症[2]。

白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，约占血浆蛋白含量的50%左右，是由585个氨基酸残基组成的单肽链蛋白质，分子量约为66.438kDa，仅可由肝脏合成[3]。外源性的人血白蛋白在危重手术、创伤中有着较多的应用，其主要作用是增加循环血量、提高胶体渗透压、稀释血液以及结合和运输血液中的小分子等[4]。因此，在肝移植或肝切除围手术期应用白蛋白对患者术后的预后及治疗等有积极意义[2 5]。

本文将从多项国内外指南出发，全面阐述白蛋白在肝移植及肝切除术围手术期的应用情况[2 6-9]。

白蛋白在肝移植中的应用

肝移植前——预防急性肾损伤（AKI）

意大利肝脏研究学会（AISF）和意大利输血医学和免疫血液病学学会（SIMTI）《关于肝硬化患者白蛋白的合理应用意见书（2020版）》中指出AKI在LT后发生率高达70%，这些患者中有15%需要在LT后立即进行肾脏替代治疗（RRT）[8]。移植后早期AKI与不良预后相关，因此，预防和早期处理围术期AKI对改善远期预后至关重要。意见书指出应谨慎使用利尿剂，即使血肌酐轻微升高也应停用，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类药物、造影剂），对于大容量穿刺和（或）自发性细菌性腹膜炎患者应系统使用白蛋白，以降低LT后早期AKI的风险[8]。

肝移植中——液体管理

《2021国际肝脏移植协会（ILTS）共识文件：终末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳定的管理》指出，在终末期肝病（ESLD）患者中应用白蛋白代替晶体液的获益仍然存在争议[6 10]。在术前，特别是对行腹腔穿刺放液肝硬化患者的液体治疗，白蛋白较晶体液可能具有降低穿刺术后循环功能障碍、低钠血症及死亡率的优势[11]。同样，在肝移植无肝前期治疗与腹水引流相关的血流动力学不稳定（HDI）时，应考虑给予白蛋白。虽然一项针对活体肝移植（LDLT）患者的研究表明，与白蛋白相比，晶体液治疗的预后更好[12]。然而，LDLT人群不同于ESLD。虽然已证明白蛋白用于液体管理可导致白蛋白在肝移植后72小时内从血管内转移到间质，但在肝移植期间应用白蛋白可能能够改善血流动力学且不会使门静脉循环超负荷[13]。共识推荐白蛋白用于液体管理，指出肝移植期间可给予5%白蛋白作为血浆扩容剂[6]。

肝移植后——腹水和水肿

《斯坦福大学医疗健康中心静脉输注白蛋白指南》指出，在肝移植术后，如果血清白蛋白<2.5 g/dl则静脉输注白蛋白可能对控制腹水和外周水肿有效。指南对剂量的建议为：25％白蛋白，25 g/d，直到血清白蛋白≥2.5 g/dl。如果血清白蛋白仍<2.5g/dl，则可继续用白蛋白达4天[9]。

白蛋白在肝切除围手术期的应用

低蛋白血症

《肝切除术围手术期管理专家共识（2017版）》指出，我国肝切除术的主要适应证是原发性肝癌。患者大多伴有肝硬化，肝功能较差。血清白蛋白几乎完全在肝脏内合成[2]。当施行部分肝脏切除手术时，尤其是已有肝功能损害的患者，可能严重影响血清白蛋白的合成，导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重的并发症。外源性补充人血白蛋白是公认的纠正肝切除术围手术期低蛋白血症的有效方法。近年来，在肝切除围手术期合理使用人血白蛋白越来越被提倡。共识推荐肝切除术围手术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低白蛋白血症，有利于术后患者的康复[2]。

腹腔积液的防治

《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》指出肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险[7]。可以采用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素。

共识推荐对于具有肝硬化、门静脉高压症等基础病变的患者，肝切除术后合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液[7]。

血容量扩容

《斯坦福大学医疗健康中心静脉输注白蛋白指南》指出，对于大范围肝切除术（> 40％肝体积切除）：肝切除术后，当仅使用晶体液未能达到满意的血容量扩容效果时，对于血清白蛋白<2.5 g/dl的患者静脉输注白蛋白可能有效[9]。指南对于剂量建议为：25％白蛋白，25 g/d，直到白蛋白≥2.5 g/dl。如果血清白蛋白仍<2.5 g/dL，则可继续用白蛋白达4天[9]。

综上，需行肝移植及肝切除术的患者，由于肝功能受损，术前可能已存在低蛋白血症，而肝移植及肝切除术中可能进一步丢失大量蛋白。这导致患者围手术期血浆内具有完整功能的有效白蛋白浓度降低，远低于临床上常规测得的血清白蛋白浓度[14 15]。此外，白蛋白在术后具有维持血容量、承担载体和愈合伤口等重要功能。因此，在肝移植术及肝切除术围手术期合理补充人血白蛋白具有积极意义。目前白蛋白在肝移植及肝切除术围手术期的应用虽已得到国内外众多指南和共识的推荐，但目前围手术期应用人血白蛋白的研究相对较少，尚需开展更多临床研究以明确白蛋白应用于围手术期的有效性及安全性、白蛋白的最佳剂量及给药频率、时机、疗程等。这些均有待于临床医师和科研工作者不断深入探索，从而为肝移植及肝切除术围手术期应用白蛋白提供更为充分的循证医学证据。

专家简介

黄 尧 教授

副主任医师、硕士研究生导师

福建医科大学孟超肝胆医院

l外科学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师

· 外科学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师

· 福建医科大学孟超肝胆医院 肝胆外科12病区 副主任

· 福建医科大学附属第一医院 肝胆外科

· 2004毕业于华中科技大学同济医学院临床医学七年制，获硕士学位，导师郑启昌教授；2016年获福建医科大学外科学博士学位，导师吴孟超院士

· 从事肝胆外科临床和科研工作18年，擅长肝癌、肝胆管结石、胆胰肿瘤、门脉高压症等肝胆胰疾病的治疗。在腹腔镜肝切除、腹腔镜胆道手术、肝肿瘤射频消融等肝胆外科微创技术方面有较深入的研究和较丰富的临床经验。

· 主持福建省自然科学基金1项，福建省卫健委课题2项，参与多项国家级、省部级课题

· 以第一作者在SCI期刊发表论文8篇，CSCD期刊论文4篇；获2020年福建医学科技奖二等奖

· 国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会委员

· 海峡两岸医药卫生交流协会第一届肝胆胰外科专业委员会委员

· 上海吴孟超医学科技基金会肝胆腔镜外科医师联盟第一届会员

· 中国医药教育协会移动医疗工作委员会委员

· 福建省抗癌协会青年理事会常务理事

参考文献

1. 刘贵容 郑海清 胡昔权. 肝移植围手术期康复治疗研究进展. 中华物理医学与康复杂志2022; 44(2): 189-92.

2. 中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术围手术期管理专家共识. 中国实用外科杂志 2017; 37(5): 525-30.

3. Jagdish RK Maras JS Sarin SK. Albumin in Advanced Liver Diseases: The Good and Bad of a Drug! Hepatology 2021; 74(5): 2848-62.

4. Bernardi M Maggioli C Zaccherini G. Human albumin in the management of complications of liver cirrhosis. Crit Care 2012; 16(2): 211.

5. 张维 张雅鑫 冀召帅 李芳 毛乾泰 艾超. 肝移植患者围手术期人血白蛋白临床应用分析. 临床药物治疗杂志 2020; 18(1): 21-4.

6. Bezinover D Mukhtar A Wagener G et al. Hemodynamic Instability During Liver Transplantation in Patients With End-stage Liver Disease: A Consensus Document from ILTS LICAGE and SATA. Transplantation 2021; 105(10): 2184-200.

7. 中华医学会外科学分会外科手术学学组 中国医疗保健国际交流促进会 加速康复外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版). 中华肝脏外科手术学电子杂志 2017; 6(4): 254-60.

8. Morelli MC Rendina M La Manna G et al. Position paper on liver and kidney diseases from the Italian Association for the Study of Liver (AISF) in collaboration with the Italian Society of Nephrology (SIN). Dig Liver Dis 2021; 53 Suppl 2: S49-S86.

9. Weinacker A Ang H Department P. Guidelines for Intravenous Albumin Administration at Stanford Health Care. 2017.

10. O'Brien A. Con: The Unclear Benefit of Albumin. Liver Transpl 2019; 25(1): 135-9.

11. Garcia-Martinez R Caraceni P Bernardi M Gines P Arroyo V Jalan R. Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology 2013; 58(5): 1836-46.

12. Huang CJ Cheng KW Chen CL et al. Clinical Beneficial Effects of Using Crystalloid only in Recipients of Living Donor Liver Transplantation. Int J Environ Res Public Health 2017; 14(11).

13. Amouzandeh M Nowak G Januszkiewicz A Wernerman J Rooyackers O Norberg A. Albumin mass balance and kinetics in liver transplantation. Crit Care 2018; 22(1): 152.

14. Baldassarre M Naldi M Zaccherini G et al. Determination of Effective Albumin in Patients With Decompensated Cirrhosis: Clinical and Prognostic Implications. Hepatology 2021; 74(4): 2058-73.

15. Jalan R Bernardi M. Effective albumin concentration and cirrhosis mortality: from concept to reality. J Hepatol 2013; 59(5): 918-20.

审批编号：VV-MEDMAT-71726

获批时间：2022年7月

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