心源性休克治疗近况（心源性晕厥的鉴别诊断与治疗）
心源性休克治疗近况（心源性晕厥的鉴别诊断与治疗）✎药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂等；✎继发性自主神经功能异常：尿毒症、淀粉样变性、糖尿病等；✎颈动脉窦晕厥：颈动脉窦受压所致晕厥，如肿瘤、衣领过紧等。2.体位性低血压性晕厥（≈15%）✎原发性自主神经功能异常：自主神经系统调节异常、帕金森等；
心源性晕厥是心排血量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥，患者有猝死风险，预后较差。及时对患者进行鉴别诊断、风险评估及治疗尤为重要。在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）上，来自北京大学第一医院心内科的吴林教授对此进行了介绍。晕厥的分类
1.神经反射性晕厥（≈60%）
✎血管迷走神经性晕厥：情绪异常（如恐惧、疼痛、晕针、晕血）导致的晕厥以及立位性晕厥；
✎情景性晕厥：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿、饱餐等所致晕厥；
✎颈动脉窦晕厥：颈动脉窦受压所致晕厥，如肿瘤、衣领过紧等。
2.体位性低血压性晕厥（≈15%）
✎原发性自主神经功能异常：自主神经系统调节异常、帕金森等；
✎继发性自主神经功能异常：尿毒症、淀粉样变性、糖尿病等；
✎药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂等；
✎低血容量：大汗、出血、呕吐、腹泻等。
3.心源性晕厥（国内≈21%，国外10%-15%）
✎原发性心律失常（≈10%）：病窦综合征、传导阻滞、房颤、遗传性心律失常等；
✎器质性心肺疾病（≈5%）：心肌梗死、瓣膜病、肥厚型心肌病、气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。
心源性晕厥患者较普通患者的心源性猝死（SCD）发生率高6倍，因此所有晕厥患者均应评估心源性晕厥和猝死的可能性。
心源性晕厥的鉴别诊断
1.心源性晕厥的5大特点
✎与体位无关；
✎无前驱症状，或前驱症状短暂；
✎特征性前驱/发作时表现；
✎持续时间可短可长；
✎遗留其他表现。
2.指南推荐
（1）2017 ACC/AHA/HRS/USA指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大：
✎年龄>60岁；
✎男性；
✎缺血性或结构性心脏病；
✎存在心律失常或心功能异常；
✎前驱症状短暂：心悸或无先兆症状；
✎运动中晕厥；
✎卧位晕厥；
✎晕厥发作次数少（1-2次， 除外长QT）；
✎心脏结构异常；
✎家族遗传心律失常或<50岁猝死；
✎先天性心脏病。
（2）2018 ESC/EU指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大：
✎运动中或卧位晕厥；
✎心悸后短时间内晕厥；
✎年轻猝死家族史；
✎结构性或缺血性心脏病；
✎以下心电图特征提示心律失常性晕厥：
➤双支阻滞：RBBB LAB/LPB，
➤室内传导阻滞：QRS≥0.12ms，
➤莫氏Ⅰ Ⅰ度AVB，PR间期延长，
➤心动过缓或缓慢性房颤，
➤复杂室性早搏、非持续VT，
➤长QT （合并VVS）或短QT间期，
➤J波：Brugada和早复极波（可合并VVS），
➤右胸导联T波倒置、ε波（ARVC），
➤LVH与HCM。
青少年 vs 老年心源性晕厥与猝死
✎青少年
➤首发年龄主要在3-35（25）岁、心源性不少见；
➤先兆症状时间短暂，数分钟甚至更短暂时间内，存活及复苏成功率低；
➤可完全没有先兆症状，也可有心悸、胸闷等非特异性症状；
➤晕厥造成猝死、心源性休克；
➤接受度差、社会问题与医疗纠纷。
✎老年
➤常有多重原因共同作用；
➤常反复发作；
➤器质性心脏病及复杂心血管病或心衰更常见；
➤应充分考量药物因素；
➤晕厥造成的创伤及合并症更多见；
➤死亡率高，社会及经济负担巨大。
心脏性晕厥和猝死的病因有哪些？
✎成人或老人
➤离子通道病等（5%）；
➤缺血性心脏病（15%）；
➤非缺血性心脏病（80%）。
✎青少年心脏性猝死病因
➤器质性心脏病（心肌病、HCM、心肌炎、先心病、冠心病发生率在增高）；
➤冠状动脉异常起源，如LM起源于右冠窦、肺动脉；
➤先天性离子通道病：心脏结构正常、容易漏诊；
➤其他。
哪些心源性晕厥患者的猝死风险较高？
某些类型的晕厥或导致猝死，如心律失常性晕厥、器质性心脏病。患者可应用心电图检测技术（ Holter、 长程Holter和植入式Holter）来明确心律失常性晕厥。
1.心律失常
✎缓慢心律失常：清醒状态下持续窦缓（<40bpm）、窦房阻滞或窦性停搏>3s、二度II型和三度房室阻滞、交替性左/右束支传导阻滞。
✎持续性室速或快速室上速、房扑（1：1下传）和房颤。
✎遗传性离子通道病合并多形性室速或室颤。
✎起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。
2.结构性心脏病
严重主动脉瓣/二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、心腔内血栓、主动脉夹层、冠脉异常或痉挛。
表1 心源性晕厥猝死高风险的特征
3.短期（≥30天）风险较高患者
✎男性、老年、无先兆、晕厥前心悸、运动晕厥、结构心脏病、心衰、脑血管病、家族SCD病史；
✎其他：活动出血、心电图新发异常、持续生命体征异常、TNI/BNP（NT-pro-BNP）异常、电解质异常。
4.长期（≥30天）风险较高的患者
男性、老年、没有恶心、呕吐等前驱症状、室速、癌症、结构心脏病、心衰、脑血管病、糖尿病、CHADS₂-VASc评分高、心电图异常、GFR降低
心源性晕厥的治疗策略
1.心源性晕厥的个体化治疗
✎根据心源性晕厥发生猝死的危险性和可逆程度：
➤有心脏猝死危险者，推荐ICDs（降低心源性猝死最有效的策略）、 CRTD、生理性起搏等新技术；
➤药物治疗：减少心律失常和ICD放电。
✎器质性心脏病治疗：积极治疗原发心脏病，如瓣膜病和心脏肿瘤等的处理
➤IHD：Ⅱ类、胺碘酮；
➤CHF： β受体阻滞剂、胺碘酮、多菲利特；
➤肥厚型心肌病： β阻滞剂、胺碘酮；
✎遗传性心律失常综合征的基因特异性/离子通道特异性治疗。
2.上游治疗降低心源性晕厥或猝死发生率
✎改善生活方式
➤减轻体重、戒烟、戒酒/少量饮酒、运动。
✎改善缺血
➤血管再通（急性冠脉综合征）；
➤β受体阻滞剂。
✎预防斑块破裂
➤他汀类；
➤ACEI；
➤阿司匹林。
✎提高心脏电稳定性
➤β受体阻滞剂；
➤ACEI。
✎改善心功能
➤ACEI/ARB；
➤β受体阻滞剂；
➤醛固酮受体拮抗剂；
➤沙库巴曲缬沙坦；
➤SGLT2抑制剂。
✎预防心律失常
➤β受体阻滞剂；
➤胺碘酮。
✎终止VF/VT发作
➤ICDs；
➤AEDs ；
➤射频消融。
✎阻断醛固酮的作用
➤醛固酮受体拮抗剂。
值得注意的是，利尿剂、洋地黄、正性肌力药、硝酸酯类药物，不降低SCD风险。
结语
✎晕厥是常见且严重的临床问题，可导致外伤/事故发生，甚至增加猝死风险，危险性差异大；
✎心源性晕厥与猝死相关性高，在总体把握晕厥危险分层下，明确病因根据具体疾病类型进行个体化危险分层；
✎避免遗漏可能危及生命的严重心源性晕厥，避免把致死性晕厥当成血管迷走性晕厥处理；
✎根据病因及预后，特别是危险分层进行针对性处理，可改善生活质量，挽救患者生命；
✎对心源性晕厥的再认识和再提高应放在临床重要地位。
