甲状腺乳头状癌要做基因检测吗（为何治疗措施大不同）
甲状腺乳头状癌要做基因检测吗（为何治疗措施大不同）（高能预警：本文专业度较高，但阅读价值更高，建议阅读前先泡清茶一杯，静心阅读。）到底在甲状腺肿瘤方面，基因检测能带来什么帮助呢？我们今天就来为大家扒一扒——甲状腺基因检测的五大“超能力”！“啊？为什么我的细针穿刺报告说是意义不明的那啥病变？”“基因检测报告那么多英文字母，究竟说了些啥？”“我的报告显示BRAF基因突变，要紧吗？”
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“基因”——一听就觉得科技感“爆棚”，经常在好莱坞大片里听到这个词，大多数超级英雄的超能力都和它有关。
其实，基因技术在临床医学的应用，已经惠及了亿万普通患者。比如许多甲友都曾做过基因检测，有的是在术前穿刺时，有的则是在术后，相信下面这些问题，在很多甲友的脑袋里都徘徊过……
“啊？为什么我的细针穿刺报告说是意义不明的那啥病变？”
“基因检测报告那么多英文字母，究竟说了些啥？”
“我的报告显示BRAF基因突变，要紧吗？”
到底在甲状腺肿瘤方面，基因检测能带来什么帮助呢？我们今天就来为大家扒一扒——甲状腺基因检测的五大“超能力”！
（高能预警：本文专业度较高，但阅读价值更高，建议阅读前先泡清茶一杯，静心阅读。）
▷“超能力”之一结节良恶性评估
当B超发现可疑甲状腺结节，医生通常会建议患者做细针穿刺（FNAC）。这就类似于破案，虽然按照通缉令上罪犯的照片发现了可疑人物，但最终验明正身还需要更明确的法律证据。
大多数时候，细针穿刺找到结节内细胞，显微镜下就可以找到“证据”，判定结节的良恶性。然而，并非每次细针穿刺都会在显微镜下找到这样的“证据”，如果报告上显示“意义不明确的细胞非典型病变/意义不明确的滤泡性病变”类似这样的字眼，那就意味着“证据”力度不足，结节的良恶性仍然是个悬而未决的问题——难道我们这一针就白挨了么？
别急，穿刺取出来的细胞依然有用。这时基因检测显身手的机会就来了，它可以帮助医生看到结节细胞“内核”的一些改变——这些改变是显微镜无法显示的——从而辅助我们区分结节的良恶性，减少“冤假错案”的发生。
举个例子，当细针穿刺结果不明确时，如果基因检测报告显示BRAF存在突变，提示甲状腺结节很可能是乳头状癌，此时考虑手术的可能性就大大提高了。
▷“超能力”之二辅助制订临床方案
正如本文标题的“灵魂”发问：“同样是甲癌，为何治疗措施大不同？”
秘密，就藏在基因检测的结果里。
以临床最常见的甲状腺乳头状癌（PTC）为例，即使同属甲状腺乳头状癌，不同位点基因突变的风险分级也是不一样的（见下图，图中英文字母代表不同基因及其突变状况，看看就好，不必记）
以上图为例，如果基因检测报告仅提示“RAS”基因突变，则基因突变风险等级为“低危”；如果报告提示有“TP53”基因突变，则为“高危”风险等级。
当我们的主治医生看到一份“低危”和一份“高危”基因检测报告时，相信我，他不仅神经紧张程度会不同，给出的治疗方案也会有明显差别。
尤其当我们做的不只是单基因检测，而是多基因检测，如果发现除了BRAF突变外，还存在TERT启动子或者P53基因的突变，此时我们需要进一步提高警惕——这往往提示甲状腺癌的侵袭性较高。此时治疗策略就会更为积极，例如需要考虑是否切除全部甲状腺，以及较大范围的颈部淋巴结清扫。
而如果经过多基因测定仅仅发现了RAS突变，那就意味着肿瘤的基因突变风险不高，治疗方案可以相对保守。
下图为基于不同的基因检测结果可供参照的不同处理方案：
▷“超能力”之三指导靶向药物选择
近年来甲状腺领域分子靶向药物发展迅速，这些价格不菲的药物往往都有一个特点——针对所谓的“难治性甲状腺癌”。
而“难治性甲状腺癌”大都存在各种类型的基因改变，比如BRAF突变、RAS突变、TERT启动子突变、RET基因融合、NTRK基因融合等。
不同的靶向药物往往就是针对不同的基因突变研发的，它们就像一枚枚精准制导导弹，瞄准着特定的突变基因“目标”。
因此，选择靶向药物前进行基因检测，可以帮助我们明确究竟是哪些基因出了问题，应该选择哪种靶向药物，从而做到“有的放矢”。
下图就是常见甲状腺靶向药物及其所“瞄准”的特定基因。
▷“超能力”之四术后风险评估及随访管理
手术后的甲友，利用术中切除的组织标本进行基因检测，有助于进一步评估甲状腺癌的转移和复发风险，以便制定更合理、更精准的术后随访管理方案。
2015年，ATA（美国甲状腺学会）在关于分化型甲癌的临床指南中，明确地将BRAF和TERT基因的突变列入到复发风险的评估因素中。
目前有研究显示：BRAF基因突变可提示甲状腺癌的高侵袭性风险、淋巴结转移风险和复发风险；而且，该基因突变常常意味着肿瘤分化程度下降，可能导致摄碘率低、放射性碘131治疗效果不佳。
另外，TERT基因突变则往往代表肿瘤分期较晚，特别是在未分化型甲状腺癌中具有更强的侵袭性。而且，当TERT 启动子的突变与其他基因突变（如 BRAF、RAS等）共存时，意味着患者面临着转移和复发的高风险。
如果基因检测出上述结果，意味着患者需要更积极的术后治疗，更严格的随访管理。比如术后化验和超声检查的复查周期、放射性碘（碘131）的评估与治疗以及TSH抑制治疗的达标区间都可能会随之而调整。
▷“超能力”之五筛查甲状腺癌的遗传性
很多甲友都有些担心：自己甲癌是否会遗传？其实，由于甲癌的基因突变类型绝大多数属于所谓的“体细胞突变”，和遗传没有必然关系，所以不必过度担心遗传的问题。
当然，“绝大多数”就意味着还有“极少数”的例外，比如——甲状腺髓样癌（MTC）。
甲癌家族中，发病率较低的甲状腺髓样癌（MTC）属于恶性程度较高的类型，其中约四分之一具有家族遗传性，这部分有遗传性的患者大都发现有RET基因的突变。而且，即使同属RET基因突变，基因上不同位点突变的发病风险、恶性程度也有很大差别。
比如，如果属于极高危的“M918T”位点发生突变（见下图），可能在婴幼儿时期就会患上甲状腺髓样癌。因此，国内外相关指南中均建议MTC患者及其亲属应重视相关基因的突变检测以及遗传筛查，以便及早采取合理对策。
（部分RET基因突变位点及风险分层）
▷ending结语
总之，随着科技的进步，越来越多的分子标记物、分子靶标被发现，包括基因检测在内的各种分子诊断工具将会更加频繁地应用于临床。以分子水平上的评估为基础的个体化、精准化治疗时代正在向我们走来。
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