儿童急性髋关节炎的临床表现，儿童化脓性髋关节炎的诊治研究进展
儿童急性髋关节炎的临床表现，儿童化脓性髋关节炎的诊治研究进展激惹髋（irritable hip IH）指患儿无外伤史但轻微刺激或被动活动髋关节出现明显的疼痛，是小儿骨科急诊的常见就诊原因。引起IH的原因主要包括：暂时性滑膜炎，化脓性关节炎，外伤，儿童股骨头骨骺缺血性坏死，类风湿关节炎，骨髓炎，髂腰肌脓肿，化脓性骶髂关节炎，布鲁杆菌病（Bruce-llosis），莱姆病。这些疾病具有相似的早期临床症状，如进行性髋部疼痛、跛行等。Montgomery等回顾性分析157例化脓性关节炎和43例关节炎与骨髓炎并存患者的临床资料，结果显示对于化脓性关节炎的患者（年龄<4个月、年龄13～20岁之间、肩关节化脓性关节炎、症状持续时间>6天）是同时存在骨髓炎的高危因素。应用先进的影像学检查（CT，MRI，骨扫描）识别出共同感染（concurrent infections CI）可以减少住院时间、手术次数以及相关的后遗症。研究表明地区差异是导致很难建立
来源：中国骨与关节杂志
作者：陈佳元，王恩波
儿童骨骼肌肉感染的诊断和治疗一直是困扰小儿骨科医师的问题。化脓性关节炎约占儿童骨关节感染性疾病的21%，而43%的化脓性关节炎累及髋关节，化脓性髋关节炎（septic arthritis of the hip SAH）发病率约5/10000～12/10000，无性别差异。SAH常见于年龄较小的儿童，如新生儿、婴儿及2～3岁的幼儿。近年来小儿骨骼肌肉感染不断出现新的变化，儿童SAH的诊断具有挑战性，SAH与髋关节暂时性滑膜炎的鉴别一直是国内外研究的热点问题，SAH合并关节周围感染因许多医师认识不足而极易误诊漏诊。笔者将重点对SAH与滑膜炎的鉴别、髋关节周围感染及儿童SAH的最新研究进展展开综述。
儿童SAH最常见的细菌是甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus MSSA），其次是肺炎双球菌、流感嗜血杆菌。近些年来由于抗生素的广泛升级使用以及流感嗜血杆菌b结合疫苗的应用，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus MRSA）感染的化脓性关节炎有增加趋势，而流感嗜血杆菌引得的化脓性关节炎明显下降，其中社区获得性MRSA菌株，与医院获得性MRSA菌株不同，社区获得性MRSA的耐药性差，对非β-内酰胺类抗菌药物多敏感，但毒力更强。Agarwal等研究指出，与MSSA相比，MRSA引起的化脓性关节炎髋关节形态及功能预后较差。近年来，在3岁以下儿童中，金格杆菌所引起的骨关节感染显著增多。
临床症状及影像学检查儿童SAH临床症状包括发热，不能负重，髋关节活动受限，尤其是内旋受限。新生儿诊断较困难，大部分仅表现为拒食、患肢活动减少、哭闹。Narang等研究显示活动受限和局部肿胀是新生儿骨与关节感染最常见的表现。X线检查是SAH的常规辅助检查，3天之内可出现软组织肿胀，而5天之内通常不会出现骨的改变，关节脱位已是晚期改变。髋关节超声可以发现关节积液及关节囊扩张，但是并不能区分是SAH还是其它非感染性疾病。当怀疑SAH时，医师可在超声引导下进行髋关节穿刺。目前认为满足以下三项标准之一可明确关节内感染：细菌培养阳性；革兰氏染色阳性；白细胞计数>50000/mm3合并以多核细胞为主或血培养阳性。MRI在早期诊断、显示感染性疾病的范围和位置以及指导治疗方面有显著优势。对于肌骨系统感染，术前常规行MRI检查仍然存在争议，主要原因在于MRI检查费用较高，扫描时间长，工作效率低，在部分医疗机构预约时间长，可能会延误最佳手术时机，但MRI对于确定有无邻近组织的并发感染至关重要，有助于医师制订手术方案。因此，笔者认为，对于存在关节周围感染危险因素的患者术前MRI检查是必要的。
实验室检查对于疑似肌肉骨骼感染患儿治疗的一个关键问题是确定病原菌。目前检测骨与关节感染的病原菌可采取血培养、拭子培养、组织培养，其中血培养微生物检出率高、所需样本量少、鉴定时间短。金格杆菌较难培养，聚合酶链反应（polymerase chain reaction PCR）技术对于金格杆菌有较高的诊断能力。Carter等的前瞻性研究发现，PCR可以作为儿童化脓性关节炎诊断的补充，他们发现PCR在20.6%的培养阴性病例中可以鉴定出存在细菌。然而，因其从取样到获得结果的时间较长（平均值为14.6天）并且不能提供药敏结果，因此在临床应用中受到了限制。白细胞酯酶试验（leukocyte esterase strip test LET）对于SAH的诊断具有较高的灵敏度和特异度，是一种相对准确且经济、简便、快捷的检测方法。该方法目前已经应用在尿路感染、腹腔感染、胸腔感染等方面，白细胞酯酶是人体白细胞内含有的一种特异性酶类，仅存在于中性粒细胞内，LET能够间接检测白细胞的情况。Mortazavi等做了一个前瞻性研究首次评估LET诊断儿童化脓性关节炎的有效性，结果显示白细胞脂酶检测的敏感度为100%，特异度为83%，阴性预测值为100%。目前认为革兰氏染色对于化脓性关节炎诊断价值较差，尤其是对革兰氏染色阴性的微生物。在一项针对302例患儿的回顾性研究中，革兰氏染色诊断的阳性率仅为40%，特异度为97%。
关节周围感染儿童的化脓性关节炎可表现为单纯关节炎，也可伴随骨髓炎、骨膜下脓肿和肌内脓肿。后者称之为关节周围感染。伴有关节周围感染的患儿与单纯关节炎的患儿临床表现与实验室检查结果极为相似，这就导致了不能准确地识别出伴发关节周围感染的患儿。如果没有及时发现邻近的感染，会导致治疗不彻底、感染复发。目前越来越多的医师认识到儿童化脓性关节炎常与骨髓炎共存。Branson等研究发现64%的化脓性关节炎患者同时患有骨髓炎，多变量分析表明，症状持续时间>3天且病原体是MSSA时更有可能发生这种情况。Rosenfeld等回顾性分析了87例化脓性关节炎患者的MRI表现，并指出59%的患者有邻近组织的感染。年龄>3.6岁、C反应蛋白（C-reactive protein CRP）>13.8mg/L、症状持续时间>3天、血小板<314×103cells/μl、中性粒细胞绝对值>8.6×103cells/μl 被认为预测关节周围感染的指标，患儿满足3个指标就有很大可能发生关节周围感染。
Montgomery等回顾性分析157例化脓性关节炎和43例关节炎与骨髓炎并存患者的临床资料，结果显示对于化脓性关节炎的患者（年龄<4个月、年龄13～20岁之间、肩关节化脓性关节炎、症状持续时间>6天）是同时存在骨髓炎的高危因素。应用先进的影像学检查（CT，MRI，骨扫描）识别出共同感染（concurrent infections CI）可以减少住院时间、手术次数以及相关的后遗症。研究表明地区差异是导致很难建立可靠的临床和实验室指标来预测化脓性关节炎合并关节周围感染的重要原因，如在美国东北部三级保健中心的关节周围感染率比南部各州要低。
SAH的鉴别诊断激惹髋（irritable hip IH）指患儿无外伤史但轻微刺激或被动活动髋关节出现明显的疼痛，是小儿骨科急诊的常见就诊原因。引起IH的原因主要包括：暂时性滑膜炎，化脓性关节炎，外伤，儿童股骨头骨骺缺血性坏死，类风湿关节炎，骨髓炎，髂腰肌脓肿，化脓性骶髂关节炎，布鲁杆菌病（Bruce-llosis），莱姆病。这些疾病具有相似的早期临床症状，如进行性髋部疼痛、跛行等。
1. SAH与暂时性滑膜炎的鉴别：在所有的非创伤性
IH中，暂时性滑膜炎患病率最高，SAH其次。尤其当病史<5天时这两种疾病在早期症状十分相似。髋关节暂时性滑膜炎的病因、治疗方案以及预后和SAH是完全不同的，SAH因延误诊断会带来灾难性的后果，需早期手术引流合并抗生素治疗，而髋关节暂时性滑膜炎作为一种自限性疾病，无不良后遗症，通过休息和理疗即可恢复，因此，鉴别儿童髋关节暂时性滑膜炎和化脓性关节炎非常必要。为提高儿童SAH诊断的准确性，波士顿儿童医院的Kocher等在1999年通过对82例暂时性髋关节滑膜炎与86例真正的SAH和可疑的SAH的患儿进行多变量分析提出了4个可预测SAH的指标：（1）患肢拒绝负重或跛行；（2）发热且最高体温>38.5℃；（3）白细胞计数>12×109/L；（4）红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate ESR）>40mm/h。患儿同时满足上述4条诊断标准，则诊断SAH的准确率达99.6%。2004年，Kocher等前瞻性分析103例暂时性髋关节滑膜炎和51例SAH的患儿，这次研究结果表明患儿同时满足上述4条诊断标准，诊断SAH的准确率降至93%。同年，Luhmann等应用Kocher提出的预测指标回顾性分析118例暂时性滑膜炎和47例SAH的患儿，结果显示诊断准确率仅有59%，同时作者提出了3条诊断标准，发热且最高体温>38.5℃，白细胞计数>12×109/L，且既往因IH到门诊就诊过。当上述标准都存在时，则SAH的预测概率为71%。Caird等在Kocher4条的诊断标准上增加了第5个预测指标：CRP>20mg/L，并且前瞻性分析34例SAH与14例暂时性滑膜炎的患儿，研究发现若患儿同时满足上述5条诊断标准，则患儿有98%的概率的患有SAH，并提出CRP是诊断SAH独立的危险因素。
2010年，Sultan等应用上述5条诊断标准回顾性分析5例SAH与91例暂时性滑膜炎的患儿，结果显示准确诊断SAH的概率仅有59.9%。与Caird的研究结果相似，Singhal等在2011年通过回顾性分析282例暂时性滑膜炎和29例SAH也证实CRP是诊断SAH独立的危险因素。该研究也简化了预测SAH的指标：（1）患肢拒绝负重或跛行；（2）CRP>20mg/L，若同时满足上述2条预测指标，则诊断SAH的准确率为74%，若上述2条预测指标都是阴性，则患儿发生SAH的概率<1%。笔者采用统计学理论解释了以上研究结果存在较大差异的原因：当患病率很低时，即使一个试验的灵敏度和特异度均很高，仍会出现许多假阳性，使阳性预测值降低，即当诊断试验的基本性质（灵敏度和特异度）不变时，阳性预测值随患病率的升高而加大。而阳性预测值越大，医师诊断疾病的把握也越大。地区及患病率的差异导致很难建立统一的临床和实验室指标来预测化脓性关节炎。因此，在应用预测指标时应该考虑目标地区的患病率，谨慎应用预测指标，并且任何一项预测指标升高都应该密切观察患儿，尤其是体温>38.5℃。
2. SAH与布鲁杆菌病鉴别：
布鲁杆菌病简称布病，是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患全身性传染病，是最常见的细菌人畜共患病。当布鲁菌损害髋关节时，与SAH难以区分，此时需要额外关注患者是否误食受布鲁杆菌污染过的食品或接触过感染的动物。详细的询问病史对于布病的诊断尤为关键。
3. SAH与莱姆病鉴别：
莱姆病是由伯氏疏螺旋体引起的经蜱叮咬传播的一种自然疫源性疾病，其临床表现多样，当侵及关节时主要侵犯大关节尤其是髋、膝关节。莱姆病髋关节炎的临床及影像表现与SAH极为相似，导致两者难以区分。Dart等研究指出SAH的关节液白细胞计数为83×103～210×103/μl，而莱姆病则为33×103～73×103/μl。
4. SAH与幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis JIA）鉴别：
JIA是儿童常见的与自身免疫疾病，可分为全身型、多关节型和少关节型。其中少关节型与SAH较难鉴别，少关节型JIA主要影响下肢关节，多为非对称性，膝关节最常受累，其次是踝关节，也可累及颞颌关节，表现为关节疼痛和晨僵，约1/4的患儿可无关节疼痛，仅表现为关节肿胀。少关节型JIA常引起虹膜睫状体炎（葡萄膜炎），可导致患儿视力障碍甚至失明。可有白细胞、CRP、ESR轻度升高等，提示炎症活动性，其诊断标准参见2018年国际儿童风湿病试验组织提出的分类标准。
外科治疗若SAH诊断明确，则当病史超过5天或经抗炎治疗1～2天内临床症状及生物炎症反应无改善时，应行手术治疗。目前开放式关节切开术是儿童SAH最常见的治疗方式。前方入路和外侧入路因其具有不破坏股骨头血供的优势而成为儿童SAH主要的手术入路。前方入路实际上是Smith-Petersen入路切口的远端部分，此切口纵向不顺皮纹且瘢痕较。Jia等提出了髋关节前方Mini-Bikini入路，具有软组织损伤小、失血少、隐蔽而美观等诸多优点，此入路利用髂股前横纹，以经髂前上棘的纵轴线为中心取斜行2～3cm的切口，在皮下向头端潜行，分别内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。向内侧牵开股外侧皮神经予以保护，暴露关节囊，清除脓汁并冲洗，不需要切除滑膜但通常要留置引流。
此外，也可选择关节镜手术治疗或超声引导下连续穿刺抽吸及冲洗。抽吸可采用前方，外侧或内侧入路。Griffet等研究指出75%的SAH患儿行关节抽吸治疗后24h能够负重，在4天内恢复正常步态。但是，由于关节抽吸不能完全清除坏死组织及脓苔，并且引流管容易移位或堵塞。一些学者提出关节抽吸术仅可应用于症状不超过5天的患儿。关节镜手术治疗具有创伤小、住院时间短等优势，但同样不适用于症状超过5天的患儿。虽然大多数SAH通过单次手术引流能够治愈，但是仍有一部分患儿需行非计划二次甚至多次手术治疗。Murphy等研究指出41%的患儿在2～95天（平均5.5天）进行了再次清创手术治疗，并提出4个与儿童SAH二次手术有关的因素：ESR>40mm/h、CRP>10mg/dl、细菌培养MRSA阳性、合并骨髓炎。Telleria等也确定了二次手术的危险因素，包括延迟诊断、就诊时已经有菌血症以及就诊时或术后4天内CRP明显升高。这些研究结果表明术前能够基本识别出单次清创失败的患者。笔者认为，对关节周围感染的认识不足是初次手术失败的重要原因。对于婴幼儿术后可采取髋人字石膏轻度外展位固定以预防髋关节脱位。对于年龄稍大的儿童以及青少年，建议卧床休息和采用皮牵引直至伤口愈合，然后逐渐负重行走并开始主动功能锻炼。
抗生素应用及原则目前，对于儿童SAH抗生素的选择、疗程、从静脉过渡到口服的时间、抗生素应用的时机都没有统一的标准。最近的两项研究调查显示组织微生物培养的敏感性没有因为抗生素的使用而降低；反而越早地应用抗生素能缩短住院时间，局限感染病灶，术前使用抗生素并不降低手术区域培养的阳性结果。因此，对于怀疑SAH的患者，不需要等待血培养和关节液培养的结果，可早期经验性应用抗生素，因SAH多数情况下由革兰氏阳性菌感染，克林霉素联合一代头孢被推荐作为SAH的首选经验性用药。近年来，由于MRSA感染的化脓性关节炎逐渐增加，多位学者认为由于MRSA感染的预后较差，经验性抗生素应覆盖MRSA。无论如何都应在关节液或血液培养的药敏结果回报后立即切换成敏感的抗生素治疗。
临床上骨与关节感染一般需要应用抗生素4～6周，除了常规静脉应用抗生素的方式，还可采取经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter PICC）。PICC不仅减少患儿因反复穿刺引起的疼痛刺激及害怕，而且确保患儿准确、及时地完成输液计划。最近研究表明短程应用抗生素与长程应用疗效相似，能够有效控制感染，但疗程至少为10天。笔者认为，对于抗生素的疗程应该根据患儿的病情变化、应用抗菌药物后的炎症指标的变化、是否合并髋关节周围感染、病原菌的检测结果制订个性化的抗菌药物疗程。近年来，越来越多的研究支持早期由静脉改为口服抗生素。Islam等在治疗74例骨关节感染时提前了由静脉给药改为口服药的时间。在该研究中，提前口服抗生素组静脉使用抗生素的中位数时间仅为7天，且疗效与未提前组无差异。另外，提前口服抗生素也可以避免中心静脉置管相关的并发症。同时，对于炎症指标高的患儿应注意预防血栓形成，Amaro等研究表明骨骼肌肉感染的患儿更易发生静脉血栓栓塞，且CRP可预测深静脉血栓形成，CRP每增加20mg/dl患儿发生静脉血栓栓塞的风险增加29%。
综上所述，儿童SAH是小儿外科急症之一，起病急骤，要求外科医师在短时间内作出正确的判断并及时处理。对于IH的患儿，应尽快完善检查排除SAH。同时，医师应该提高对关节周围感染的认识，避免误诊、漏诊。掌握其诊疗特点十分必要。诊断明确后选择合理有效的治疗方式，可以明显降低并发症发生率，改善预后。
参考文献：略
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