埃航空难原因推测（两起也许本不该发生的空难）
埃航空难原因推测（两起也许本不该发生的空难）根据印度尼西亚交通安全委员会发布的信息，在JT610次航班之前该架飞机至少有四次关于空速不可靠方面的故障信息记录，失事的前一天（2018年10月28日），该客机在从巴厘岛飞往雅加达的途中就出现了与导致第二天事故相似的技术问题，不同的是当班机组切断了飞机的自动配平系统，使用人工配平飞行，最终安全落地。众所周知，SMS的核心是风险管理，风险管理需要大量的安全数据的搜集分析和使用，安全数据包括SMS各要素的记录，日常生产运行的数据，标准手册的更新等。信息数据的统计分析是进行风险识别的基础，是制定安全管理决策的依据。只有下大力气全面深度的分析才能从中发现潜在的安全问题，有效的判别风险源，评估风险级别。航空公司和飞行员作为确保飞行安全的两大责任主体，有没有在这种飞机存在缺陷的极端情况下挽狂澜于既倒，阻止空难发生的可能性?其他航空公司又能从中得到什么样的经验，获得怎样的提升和改进，从而确保持续的安全。
3月10日，埃塞俄比亚航空一架波音737MAX在起飞6分钟后从雷达屏幕上消失，后经证实飞机已经坠毁，149名乘客（包括8名中国人）和8名机组人员全部遇难。
这是这款波音公司新研发的机型，在不到半年的时间里发生的第二次空难。前一次发生在去年的10月29日，印尼狮航的一架737MAX8在起飞后13分钟坠入大海，机上189人全部遇难，短短5个月的时间先后两起严重的空难，而且均发生在起飞阶段，让人不得不把空难原因和飞机本身的设计缺陷联系到一起。
作为航空届的一家百年老店，波音公司一时间被推到了风口浪尖。从目前披露的细节来看，诚然，波音公司对于新机型中涉及MCAS系统设置的变化，即MCAS系统一但触发，将自动持续下压机头，直至达到下压幅度极限，这一新增功能的风险评估显然不够，甚至并没有及时在其手册中告知这一功能的存在，仅从这一点来看，波音公司作为制造厂商对空难的发生难辞其咎。
但作为一名民航从业者，在这里笔者并不想和大多数外行媒体一样一味对波音公司口诛笔伐，因为任何一起空难的背后都隐藏着一串长长的事故链条，而这款飞机设计上的缺陷仅仅只是整个事故链当中的某个环节或是诱发因素。
航空公司和飞行员作为确保飞行安全的两大责任主体，有没有在这种飞机存在缺陷的极端情况下挽狂澜于既倒，阻止空难发生的可能性?其他航空公司又能从中得到什么样的经验，获得怎样的提升和改进，从而确保持续的安全。我想这才是我们应该探讨的重点以及我们今后努力的方向。
以下，笔者就分别从航空公司和飞行员的角度结合我公司的运行特点来谈谈自己的看法:
一、SMS是安全的“法宝”
众所周知，SMS的核心是风险管理，风险管理需要大量的安全数据的搜集分析和使用，安全数据包括SMS各要素的记录，日常生产运行的数据，标准手册的更新等。信息数据的统计分析是进行风险识别的基础，是制定安全管理决策的依据。只有下大力气全面深度的分析才能从中发现潜在的安全问题，有效的判别风险源，评估风险级别。
根据印度尼西亚交通安全委员会发布的信息，在JT610次航班之前该架飞机至少有四次关于空速不可靠方面的故障信息记录，失事的前一天（2018年10月28日），该客机在从巴厘岛飞往雅加达的途中就出现了与导致第二天事故相似的技术问题，不同的是当班机组切断了飞机的自动配平系统，使用人工配平飞行，最终安全落地。
落地后机组曾将故障现象向公司的网站做了提交，但不知为何并未引起相关部门的重视，机务仅对该飞机的空速管进行清洗后（并未更换空速管），就允许飞机参加第二天的航班运行。从之后发生的事故来看，“空速不可靠”的故障并未得到实质的解决，而正是这一故障让了飞行计算机误认为飞机即将失速，从而激活了MCAS系统使电动配平自动工作，导致了飞机最终失控。
从以上信息我们可以发现狮航SMS安全管理体系中的缺陷，以及其对风险源的搜集和评估的能力的不足。
其一，同一架飞机在短时间内连续出现类似的故障，应当引起公司相关部门的足够重视，在无法确定故障原因的情况下，及时停场检修我想是一个比较稳妥的办法。
其二，退一步讲，即使飞机是带着隐患继续参加商业运行，但如果在起飞前，相关部门能把上一个机组反馈过来的故障信息以及相应的处置的过程和方法，及时、准确、详细的转达给当天执行JT610航班的机组，我想在面对同样的故障发生时，机组处理起来一定不至于惊慌失措，因为有所准备和预期，作为一名训练有素的机长，短时间内应该可以想到切断电动配平系统，以避免飞机在低高度进一步失控。
但如果事先对此信息一无所知，凭心而论，这样的叠加故障在真实航班中出现，又是在起飞爬升阶段，对机组来说的确是个不小的挑战。由此可见，一个完善的运转良好的SMS安全管理体系对航空公司防范风险的重要性是不言而喻。
目前，我公司共运行9架ERJ190客机，就保有量而言，此机型在国内属于小众范畴，并且随着国产ARJ21产量的提升呈逐渐萎缩的趋势。随着机龄的老化、故障率的提高，如若加之航材短缺，有时机务根据MEL放行飞机也在所难免。
如何让机组能够对每架飞机的状态有全面深入的了解，对飞行潜在的风险有正确的认识?我想，信息的搜集、评估和传递工作就显得尤为重要，所以，深入推进SMS安全体系的建设，加强SMS的培训，让SMS管理的理念深入到每位员工的内心，是一项必须长期坚持的工作，我们任重而道远。
二、培训很重要
就埃塞俄比亚航空的这次坠机事故来分析，因为机型相同，又都是发生在起飞爬升阶段，所以大家不由得把矛头指向了上次狮航坠机事故的“罪魁祸首”——MCAS系统，目前事故的最终调查报告尚未出炉，我们无法妄下结论。
但我们可以大胆做个假设，如果媒体猜测是对的，就是MCAS系统导致了飞机失控，最终坠机，是否就意味着埃航就可以把责任全部推给波音公司而自己可以超然世外了呢?
我想事情不应该这么的简单，因为在去年11月份印尼狮航坠机后，波音就已经向全球的737MAX用户发出了两次声明，FAA也发布了紧急适航指令并且更新了机组培训手册，以及如何应对的程序。作为运营该机型的航企，按理都需要针对这一问题对737MAX机型的飞行员进行额外的培训，并且在培训后进行考核，确保每一位参与737MAX运行的机组对故障现象和处置方法都了然于胸。
我想如果埃航的培训体系是完善到位的，当班机组也的确接受了相应的培训，并通过了考核，那么作为一名层层选拔出的机长和一名合格的副驾驶，面对只需要两三秒钟切断安定面配平电门就可以解决的故障时，如果仍然不知所措而和飞机进行所谓的“人机互搏”，最终导致机毁人亡，那就太无法想象了。
所以如果以上假设是成立的，那么只有一种可能是合理的，当班的机组并没有接受过相关的培训，甚至依然是对MCAS系统的存在一无所知，方才导致了悲剧的发生。
随着科技发展的日新月异，航空器更新换代的速度也会显著加快，有很多新的技术、新的材料会不断应用到新的机型中去，这就要求航空公司一定要加强和制造厂家之间的联系，主动获取信息，尤其是对新机型中的各项新增加的功能，新技术的应用，以及这些应用可能存在的风险必须摸透、吃透，并且为相关人员提供及时有效的技术培训和技术支持。
古人说，知己知彼，百战不殆。任何一种新的风险，只要我们对它有充分的了解，充分的掌握化解风险的方法并能有预见性的去规避风险，我想一切风险都是可控的，我们的航空安全也是一定可以保证的。
根据规划，我公司将会在今年年底引进全新的空客320NEO客机，新机型的引进对我们这家成立才刚满3年且之前无任何空客操作经验的航企来说，无疑是一项新的挑战。
所以，高度重视新机型的培训工作，加大公司整个培训体系的建设和投入，个人认为，是一件刻不容缓的事情。
三、做个“有心人”
从上述两起空难来看，飞机设计上的缺陷，航空公司管理中存在的问题，都对事故的发生负有不可推卸的责任。
然而，机组本身的风险管控意识和主动获取信息的能力是否也存在一定的欠缺和不足呢?狮航的机组在起飞前有没有和签派、机务进行过仔细深入的交流?
有没有注意到之前至少四次有关“空速不可靠”的记录和前一天机组处置相关故障的报告?
埃航年仅28岁的年轻机长在狮航坠机后有没有主动去了解学习事故的原因和细节?
有没有意识到自己所飞的飞机中存在同样的安全风险……
当然，我们提出这些疑问并不是要追究机组方面的责任，逝者已逝，我们宁愿相信面对灾难时他们已经尽了自己最大的努力去试图拯救每位乘客的生命。
我们质疑的目的是为了警醒后人，更能发现自我存在的不足，不断改进提高，从而避免悲剧的再次发生。
现代的运输飞行对机组尤其是机长获取信息并及时甄别有价值信息能力的要求越来越高，飞行员早已告别靠“一杆两舵”打天下的时代。飞行员的实质已从“操作者”变成了“管理者”，CRM实施的对象也从原来狭义上的仅局限于驾驶舱，变为广义上的除机组人员之外的客舱、空管、签派、机务、运控乃至飞机的制造厂商等一切与飞行相关的人员和机构。机组作为飞行安全最终的“把关者”，一定要留心身边发生的一切细节，对潜在风险要保持相应的敏感度，只有这样我们才能成为飞行中的“有心人”，才能把安全牢牢抓在自己的手里。
每一次事故和空难，都是前辈们用血的教训为后人总结出的宝贵经验，我们无法漠视这些逝去的生命，作为一名飞行员，对他们最好的告慰就是用自己的实际行动去保障今后每一趟航班的安全。
历史的经验告诉我们，每个行业的发展都是呈螺旋式持续上升，也许这两次空难的发生会让很多人对民航安全产生怀疑，但只要我们每位从业者，都不离不弃，认真总结，我想航空的未来依然让人充满期待。
愿逝者安息！
多彩贵州航空公司 飞行部 /孙启新
