电气操作票使用术语，工作票管理规范

电气操作票使用术语，工作票管理规范220110（kV）10及以下35

1 总则

1.1 为进一步加强电气操作票、工作票的管理，明确操作票、工作票制度中的各项具体规定，使操作票和工作票的填写及执行更加标准化、规范化和程序化，依据《电业安全工作规程》（DL408—91、DL409—91）及集团公司有关规定要求，并参照《国家电网公司电力安全工作规程》，特制定本规范。

1.2 本规范适用于xx有限公司所属山东省辖区内的各单位地面及煤矿井下各水平中央变电所６kV及以上电压等级的电气作业。其它电气作业由各单位参照国家、集团公司及行业的有关要求制定管理规范。山东省辖区外的集团公司所属单位可参照执行。

电压等级

（kV）

10及以下

35

110

220

安全距离

（m）

0.70

1.00

1.50

3.00

4.2 变电站(发电厂)第二种工作票格式

见附录3。幅面统一用A3 纸（内容分栏横向印刷在单页纸上）。

4.3 变电站(发电厂)第二种工作票的填写与执行

填写的基本原则和一般要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

4.3.1 工作票签发人填写变电站（发电厂）第二种工作票的要求

4.3.1.1 变电站（发电厂）第二种工作票所载的1～3项内容填写原则同变电站（发电厂）第一种工作票。工作票编号中的工作票种类用为“2”。

4.3.1.2 工作任务

工作内容填写要求工作任务明确、具体，根据工作地段和地点的不同逐项分类填写。

4.3.1.3 计划工作时间

由于在一般情况下，办理变电站（发电厂）第二种工作票不会影响电力系统的正常运行，所以计划工作时间可以由工作票签发人根据工作性质来确定。计划工作时间的填写格式和要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

4.3.1.4 工作条件(停电或不停电，或临近及保留带电设备名称)

（1）停电或不停电的条件系指工作对象要求的工作条件，即检修对象需要停电时则填写“××停电”，不需停电时填写“××不停电”。

（2）需要停电时，应在“注意事项（安全措施）”栏内写明需要停电的电源设备，操作应拉开的电源开关、刀闸或取下的保险等。

（3）对单一地点的工作，填写工作地点临近或保留的带电设备名称；对全站内的工作，可只填写“全站设备不停电”。

4.3.1.5 注意事项(安全措施)

根据工作条件，详细填写应采取的安全措施和注意事项，填写要规范、具体。

（1）防止误动、误碰运行中的二次设备，如二次回路上工作为防止电流回路开路，应注明在X端子排处或设备接线柱处将XX回路可靠短接等。

（2）继电保护定期校验、检查工作时，应写明退出保护的具体名称，例如：“xxkV 母差保护退出运行”等。

（3）设置遮栏、悬挂标示牌，要写明装设遮栏的确切地点和位置，悬挂标示牌的名称；

（4）应填明根据需要装设接地线的数量、确切地点和位置，或装设绝缘隔板等；

（5）在变电所室外构架上工作、室内顶部工作，应填明防止高处坠落的具体措施。如有临近带电一次设备的工作，应注明设备运行情况及工作人员与带电设备保持的安全距离等；

（6）需要停电时，在措施栏内写明应拉开的电源开关、刀闸或取下的保险等；

（7）在蓄电池室工作时，应填写提醒工作人员禁止烟火和使用明火，以及防止产生火花的事项。注油设备附近用火时，应填明防火禁忌事项；

（8）在变电所内地面上进行挖掘等工作，应填明防止损坏设备及设施的措施，必要时应注明地下电缆的走向、深度以及接地装置的设置情况；

（9）在带电的电流互感器二次回路上工作时，要提醒工作人员严禁将电流互感器二次回路开路，不得将电流互感器二次回路的永久性接地点断开。在带电的电压互感器二次回路上工作时，要提醒工作人员严禁将电压互感器二次回路短路或接地。

4.3.2 工作票签发人签发变电站（发电厂）第二种工作票

签发的基本原则和要求同变电站（发电厂）第一种工作票。变电站运行值班负责人收到变电站第二种工作票后，应对工作票的全部内容作仔细审查确认无问题后，按照工作票内容做好安全措施。

4.3.3 补充安全措施

除工作票签发人填写的安全措施外，工作许可人认为有必要补充说明的安全措施要在此栏中写明。

4.3.4 工作许可

在填写许可开始工作时间前，工作许可人必须认真仔细审查工作票签发人填写的工作票1～8 项内容，如果工作许可人发现有错误，必须通知工作票签发人修改工作票或重新填写新票。对于进入变电站或发电厂工作，必须经过当值运行人员许可，工作负责人应确认变电站或发电厂运行值班人员所作的安全措施与工作票安全措施要求一致，工作地点相邻的带电或运行设备及提醒工作人员工作期间有关安全注意事项均己填写清楚。工作许可人会同工作负责人到现场，对照工作票指明工作任务、工作地点、带电部分以及注意事项，工作负责人确认无问题后，由工作许可人填写许可开始工作时间。许可工作时间由工作许可人在工作现场填写，并注意许可工作时间应在计划工作时间之后。工作许可人在一式两联工作票中“工作许可人签名”栏签名，并填写许可工作时间。工作负责人在一式两联工作票中“工作负责人签名”栏签名，工作许可手续办理完毕。

4.3.5 变电站（发电厂）第二种工作票所载的10～11项内容填写原则和基本要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

4.3.6 工作票终结

工作结束时间应与计划结束时间相同或在计划结束时间之前。在工作结束后和未填写工作结束时间前，由工作负责人会同工作许可人一起到现场进行验收，经验收合格，递交必须的检查试验报告，填写有关记录，清理现场后工作许可人方可在一式两联工作票上填写工作结束时间。工作负责人与工作许可人在一式两联工作票上分别签名并填写签名时间，即为工作票结束。

4.3.7 备注栏填写要求

（1）由于变电站第二种工作票无工作负责人变更栏，当遇到此种情况时可由工作票签发人电话传达并由工作许可人写明“xxx电话传达”并签名。

（2）非正常工作间断的原因。

（3）增减工作人员的原因。

（4）填写其它注意事项。

4.3.8 变电站（发电厂）第二种工作票盖章和其它要求

同变电站（发电厂）第一种工作票。

4.4 变电站（发电厂）第二种工作票中所列人员的安全责任和要求

同变电站（发电厂）第一种工作票。

4.5 其它事项

在几个电气连接部分上依次进行不停电的同一类型工作，可发给一张第二种工作票，但工作任务中应详细写明在哪些设备上进行何种工作。变电站第二种工作票应在进行工作的当天预先交给变电站值班人员。变电站第二种工作票的有效时间以批准的检修期为限，一般不应超过7 天，否则应重新开票。对于无人值班的变电站在第二种工作票不需要运行值班人员现场办理安全措施时，可以使用电话许可的方式。

4.6 变电站（发电厂）第二种工作票的保存

已使用过的的工作票要按月整理，按编号顺序装订并妥善保管，保存期一年。

5 电力线路第一种工作票

5.1 电力线路第一种工作票的使用范围

5.1.1 在停电的线路或同杆（塔）架设多回线路中的部分停电线路上的工作。

5.1.2 在全部或部分停电的配电设备上的工作。所谓全部停电，系指供给该配电设备上的所有电源线路均已全部断开者。

5.2 电力线路第一种工作票格式

见附录4。幅面统一用A3 纸（内容分栏横向印刷在单页纸上）。

5.3 电力线路第一种工作票的填写与执行

填写的基本原则和一般要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

5.3.1 工作票签发人填写电力线路第一种工作票的要求

5.3.1.1 单位、编号、工作负责人、班组、工作班人员填写原则同变电站（发电厂）第一种工作票，但工作票编号中的工作票种类用为“（XL）1”。

5.3.1.2 工作班人员

填写原则和变电站（发电厂）第一种工作票基本相同。如果一张停电工作票下设多个小组工作，每个小组应指定工作负责人（监护人），小组负责人姓名及共计人数应填在“工作班人员”栏中，并使用工作任务单。工作任务单应写明工作任务，停电范围，工作地段的起、止杆号及补充的安全措施。工作任务单一式两份，由工作票签发人或工作负责人签发，一份留存，一份交小组负责人执行。工作结束后由小组负责人交回工作任务单，向工作负责人办理工作结束手续。

5.3.1.3 工作线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）

（1）对于全线停电的线路，应写明停电线路的名称和电压等级，对于部分停电的线路，除写明部分停电线路的名称和电压等级外，还要写明从xx号杆至xx号杆。如果只有支线停电，既要填写干线的名称和电压等级，还要填写支线的名称。

（2）如果是同杆架设的多回电力线路，应填写停电线路的双重称号，即填写线路名称和电压等级，还要填写左线或右线（面向杆塔号增加的方向，在左边的线路称为左线，在右边的线路称为右线）、上线或下线（在上层布置的线路称为上线，在下层布置的线路称为下线），同时还应注明色标的颜色。例如：“xxkVxx线xx号杆至xx号杆全线停电工作，位置在电杆右线，色标为绿色”。

5.3.1.4 工作任务

5.3.1.4.1 工作地点或地段（注明分、支线路名称，线路的起止杆号）

（1）应逐项填写停电工作范围内的地段，即线路上两端装设接地线以内的地段。

（2）工作地段为干线全部工作时，只填写该线路的名称和起、止杆号，例如：“xxkVxx线xx号杆至xx号杆全线停电工作”。全线停电工作（包括全部停电的分、支线）时，对已停电的分、支线名称可不必填写。

（3）工作地段为干线的部分地段时，应填写干线停电工作部分两端装设接地线的起、止杆号，例如：“xxkVxx线xx号杆至xx号杆部分线路停电工作”等，本地段内所连接的已停电的分、支线名称可不填写。

（4）干线不停电，工作地段为一条分、支线上的部分地段时，应填干线名称及分、支线的名称和停电部分的起、止杆号。

填写时原则上每个单元格内只能填写一条线路（或分支线）的一个工作地点（段）。对一条线路（或分支线）内多个地点（段）同类型的工作，可以将多个工作地点（段）填写在一个单元格内。

5.3.1.4.2 工作内容

对应5.3.1.4.1条逐项填写工作内容。

5.3.1.5 计划工作时间

填写原则和要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

5.3.1.6 安全措施（必要时可附页绘图说明）

5.3.1.6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）

（1）拉开线路工作地段相连接各端的断路器、隔离开关和熔断器（保险）。

（2）拉开危及该线路停电作业，且不能采取相应安全措施的交叉跨越、平行和同杆架设线路（包括用户线路）的断路器、隔离开关和熔断器（保险）。

（3）拉开有可能返回低压电源的断路器、隔离开关和熔断器（保险）。

（4）“应改为检修状态的线路间隔名称”栏中要填写线路间隔的双重称号。

5.3.1.6.2 保留或临近带电线路、设备

（1）填写工作地段邻近、平行、交叉或同杆架设的未停电的线路（必要时可绘图说明）；

（2）电力线路上的柱上断路器、跌落式熔断器或隔离开关，当拉开后一侧无电，另一侧有电，该电力线路设备应认为是带电设备，在该设备上无论是在有电侧或无电侧均不准工作或触及。要注明名称和电压等级。

（3）此栏不许空白，无保留或邻近的带电线路和带电设备时应填“无”。

5.3.1.6.3 其他安全措施和注意事项

根椐现场实际和勘察结果，填写应设置的围栏、标示牌，施工过程中应采取的有关安全措施和注意事项。

5.3.1.6.4 应挂的接地线

（1）填写工作地段各端应挂的接地线；

（2）填写工作地段内需加挂的接地线（防感应电、交跨不停电）；

（3）填写对可能送电到停电线路的分支线（包括用户）应挂的接地线；

（4）填写配合停电线路在工作地点附近挂的接地线；

（5）此栏只填写在线路工作地段的两端应装设的接地线，而不包括发电厂、变电站及用户端出线间隔应装设的接地线。应在表格的上一行填写线路名称和杆号（接地线的装设位置），在对应的下一行填写该处所装接地线的编号。

（6）禁止工作人员擅自变更工作票中指定的接地线位置，如需变更应由工作负责人征得工作票签发人同意。

5.3.2 工作票的签发

（1）工作票签发人签名：工作票签发人将填好的工作票核对无误，工作票签发人和工作负责人各持一联工作票，工作票签发人向工作负责人交待工作内容，当双方确认工作票无问题后，工作票签发人在一式两联工作票上签名，并填写工作票签发时间。一式两联工作票的上联由工作票签发人或工作许可人持有。

（2）工作负责人签名：工作负责人接受工作票前，由工作票签发人按照工作票所填写的内容逐项交待给工作负责人，工作负责人对照工作票进行认真核对，审查工作票有无遗漏，对工作票有无疑问，当确认无问题后，由工作负责人在一式两联工作票上签名，并填写工作票收到时间。一式两联工作票的下联由工作负责人持有。

5.3.3 工作票的送交和接收

属于计划工作的，电力线路第一种工作票应在工作的前一天送交许可工作的部门。属于临时工作的，可以在工作前送至许可工作的部门。经许可人审查无误后，签名并填写收到工作票时间。如果许可人审查工作票时发现未按要求填写工作票或工作票各栏填写错误，修改不符合要求，工作负责人、工作票签发人不符合规定等情况，许可人应拒收工作票。由于距离、天气等原因不便送交工作票到许可工作部门的，可由工作负责人电话与工作许可人办理。

5.3.4 许可开始工作

5.3.4.1 许可方式

有“当面通知”、“电话下达”、“派人送达”三种方式。

5.3.4.2 许可人、工作负责人签名

电话下达时，工作负责人应复诵无误，并替代工作许可人签名，填写许可工作时间，履行签字手续。对直接在现场许可的停电工作，工作许可人和工作负责人在工作票上填写许可工作时间并签名。

5.3.5 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施，工作班组人员签名

填写原则和要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

5.3.6 工作负责人变动

工作期间，若工作负责人因故长时间离开工作的现场时，应由原工作票签发人变更工作负责人，履行变更手续，并告知全体工作人员及工作许可人。由工作票签发人将变动情况通知工作负责人，同时在工作票上填写离去和变更的工作负责人姓名。工作票签发人签名并填写工作负责人变动时间。工作负责人只允许变更一次。

5.3.7 工作人员变动

工作人员变动原则和要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

5.3.8 工作票延期

工作负责人应提前向工作许可人提出延期申请。提前时间应能够保证申请手续按程序顺利进行（包括向调度申请、有关设备操作、方式安排以及通知用户等）。工作许可人得到值班调度员的批准后通知工作负责人，由工作许可人和工作负责人分别在自己所持一份工作票上填写有效期延长时间并签名。

5.3.9 工作票终结

5.3.9.1 完工后，工作负责人（包括小组负责人）应检查线路检修地段的状况，确认在杆塔上、导线上、绝缘子串上及其他辅助设备上没有遗留的个人保安线、工具、材料等，查明全部工作人员由杆塔上撤下后，再命令拆除工作地段所挂的接地线。多个小组工作，工作负责人应得到所有小组负责人工作结束的汇报。填写现场拆除的全部接地线编号和数量。

5.3.9.2 工作终结报告

工作终结后，工作负责人应通过当面报告或用电话报告工作许可人，并履行终结签字手续。

5.3.10 备注

5.3.10.1 由工作票签发人或工作负责人填写指定专责监护人姓名，被监护人员姓名以及具体工作内容、地点。

5.3.10.2 与本工作票有关的其它注意事项。

5.3.11 电力线路第一种工作票盖章

基本原则和要求同变电站（发电厂）第一种工作票。如上联为工作票签发人持有的，由工作票签发人盖章，如为工作许可人持有，则由工作许可人盖章。

5.3.12 电路线路第一种工作票的其他注意事项和要求

（1）有关要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

（2）工作票上联必须经常保存在工作地点，并由工作负责人保存。下联必须由电力线路第一种工作票签发人或工作许可人保存。

（3）电力线路工作需要进入变电站（发电厂升压站）内时，如：线路（光缆）架设进站、对站外首基杆塔至站内线路进行检修、改造、调整等，应执行《电力线路第一种工作票》。

（4）一条线路既有架空线路又有电力电缆的，原则上填用电力线路工作票，但进行电缆的有关工作：如单独进行电缆试验、制作（检查）电缆头、压接电缆等则填用电缆工作票。

5.4 电力线路第一种工作票所列人员的安全责任和要求

5.4.1工作许可人的安全责任

（1）审查工作必要性；

（2）线路停、送电和许可工作的命令是否正确；

（3）许可的接地等安全措施是否正确完备。

5.4.2其他人员的安全责任和要求同变电站（发电厂）第一种工作票。

5.5 电力线路第一种工作票的保存

已使用过的的工作票要按月整理，按编号顺序装订并妥善保管，保存期一年。

6 操作票、工作票执行情况的检查和考核

6.1 检查

6.1.1 班（站、队）每天或每周的安全活动日检查本单位当日或几天的“两票”执行情况，于下月3日前将上月所有“两票”汇总，检查分析，分类装订，并填写 “两票”月度检查封皮（见附录5和附录6）班（站、队）自检情况栏，报车间(区队)。

6.1.2 车间（区队)指定主管电气运行、检修的技术人员于每月五日前检查本单位所属各班（站、队）上报的上月全部已执行的“两票”，做出综合分析和汇总评价；车间(区队)的分管领导每月至少应审核一个班组或变电站已执行的“两票”。将检查情况分别填写在 “两票”月度检查封皮（见附录5和附录6）中的车间（区队）检查情况栏，检查及审核人员均应签字。车间（区队)应填写本单位“两票”执行情况月度检查统计表（见附录7），于每月5日前报所属矿（处、公司、厂）机电主管部门。车间（区队）负责对“两票”的保存，应按票据类型分类保存，期限至少一年。

6.1.3 各矿（处、公司、厂）机电主管部门应在每月10日前至少抽调1～2个车间(区队)已执行的“两票”进行检查，并审查合格率，指出问题，提出改进意见，并在填写所抽查的“两票”月度检查封皮中的矿（处、公司、厂）抽查情况栏后返还各车间(区队)。每月10日前应根据抽查情况及各车间(区队)上报的“两票”执行情况月度检查统计表，汇总整理出本单位“两票”执行情况月度检查统计表（见附录7）。

6.1.4 集团公司及各专业公司有关部门应对各单位“两票”执行情况进行动态检查。

6.2 考核

6.2.1 各矿（处、公司、厂）应根据本规范及本单位实际情况制定考核办法，对本单位各车间（区队）“两票”的合格率进行考核。

6.2.2 考核统计方法：

正确的工作票份数

工作票合格率= ──────────×100%

应统计的工作票份数

正确的操作票份数

操作票合格率= ───────────×100%

应统计的操作票份数

注：应统计的“两票”是指包括已执行和填写错误未执行的“两票”。

6.2.3 考核统计说明

考核工作票和操作票合格率的目的，主要在于其填写和执行中是否认真按有关规定进行。所以，正确的工作票和操作票份数，应当是从统计的操作票(工作票)份数 ，减去不符合“安规”和本规定有关要求所填写和执行的票数。如果填写不符合规定，即便执行正确也应统计不正确票数，反之，如果填写符合规定，执行中不符合“安规”和本规定要求或造成误操作，也应统计为不正确的操作票份数。

7 附则

7.1 本规范自201#年#月#日起执行。

7.2 本规范如有与国家有关法律法规及行业有关规程、规范相矛盾的条款，按国家及行业要求执行。

7.2 本规范由集团公司负责解释。

附录一、

变电站（发电厂）倒闸操作票

单位： 编号： 对应工作票编号：

发令人		受令人		发令时间	年 月 日 时 分
操作开始时间： 年 月 日 时 分	操作结束时间： 年 月 日 时 分
（ ）监护下操作 （ ）单人操作 （ ）检修人员操作
操作任务：
√	顺序	操 作 项 目	时间
备注：
操作人： 监护人： 值班负责人：

№××××

附录二、

变电站（发电厂）第一种工作票

单位： 编号：

1.工作负责人（监护人）： 班组：

2.工作班人员（不包括工作负责人）：

共人。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称：

。

4.工作任务：

工作地点及设备双重名称	工作内容

5.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：

应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）	已执行*
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*）	已执行
应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施	已执行

*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作地点保留带电部分或注意事项 （由工作票签发人填写）	补充工作地点保留带电部分和安全措施 （由工作许可人填写）

工作票签发人签名:签发日期：年月日时分

7.收到工作票时间：年月日时分

运行值班人员签名:工作负责人签名:

8.确认本工作票1至7项

工作负责人签名:工作许可人签名:

许可开始工作时间：年月日时分

9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名:

10.工作负责人变动情况：

原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人:年月日时分

工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：

。

工作负责人签名:

11.工作票延期：

有效期延长到年月日时分

工作负责人签名:年月日时分

工作许可人签名:年月日时分

12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

收工时间	工作 负责人	工作 许可人	开工时间	工作 许可人	工作 负责人
月	日	时	分	月	日	时	分

13．工作终结

全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名:工作许可人签名:

14．工作票终结

临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除的接地线编号共组、未拉开的接地刀闸（小车）共副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名:年月日时分

15．备注

（1）指定专责监护人负责监护

（地点及具体工作）。

（2）其他事项：

。

№××××

附录三、

变电站（发电厂）第二种工作票

单位： 编号：

1.工作负责人（监护人）： 班组：

2.工作班人员（不包括工作负责人）：

共人。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称：

4.工作任务：

工作地点或地段	工作内容

5.计划工作时间：

自年月日时分

至年月日时分

6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：

7.注意事项（安全措施）：

工作票签发人签名：签发日期：年月日时分

8.补充安全措施（工作许可人填写）：

9.确认本工作票1至8项

许可工作时间：年月日时分

工作负责人签名：工作许可人签名：

10.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名：

11.工作票延期：

有效期延长到：年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

12.工作票终结：

全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

13.备注：

№××××

附录四、

电力线路第一种工作票

单位： 编号：

1.工作负责人（监护人）： 班组：

2.工作班人员（不包括工作负责人）：

共人。

3.工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：

4.工作任务：

工作地点或地段 （注明分、支线路名称、线路的起止杆号）	工作内容

5.计划工作时间：

自年月日时分

至年月日时分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：

6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器(保险) （包括分支线、用户线路和配合停电线路）：

6.2 保留或邻近的带电线路、设备：

6.3 其它安全措施和注意事项：

6.4应挂的接地线：

线路名称及杆号
接 地 线 编 号

工作票签发人签名：年月日时分

工作负责人签名：年月日时分收到工作票

7．确认本工作票1至6项，许可工作开始：

许可方式	许可人	工作负责人签名	许可工作的时间
			年 月 　日 时 分

8.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名：

9.工作负责人变动情况：

原工作负责人离去，变更为工作负责人

工作票签发人：年月日时分

工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：

工作负责人签名：

10．工作票延期：

有效期延长到年月日时分。

工作负责人签名： 年月日时分

工作许可人：年月日时分

11.工作票终结：

11.1现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。

11.2 工作终结报告：

终结报告的方式	许可人	工作负责人签名	终结报告的时间
			年　月　日　时 分

12.备注：

（1）指定专责监护人 负责监护

（地点及具体工作）。

（2）其他事项：

。

№××××

附录五、工作票月度检查封皮格式

年月份工作作票

单位：车间（区、队) 班（站、队）

班 （站 队） 自 查 情 况	第一种份数		第二种份数		总份数
合格份数		合格率	℅	自查人
存在的主要问题或改进方向
区 队 （车 间） 检 查	检查人		合格率	℅
分管领导		审查数量
综合分析意见
单 位 机 电 主 管 部 门 抽 查	抽查人		抽查数量
抽查意见

附录六、操作票月度检查封皮格式

年月份操作票

单位：车间（区、队) 班（站、队）

班 （站 队） 自 查 情 况	总份数		合格份数		合格率	℅
自查人
存在的主要问题或改进方向
区 队 （车 间） 检 查	检查人		合格率	℅
分管领导		审查数量
综合分析意见
单 位 机 电 主 管 部 门 抽 查	抽查人		抽查数量
抽查意见

附录七、

年月份操作票、工作票执行情况检查统计表

单位： 时间：年月日

序号	单位	操作票	工作票	备注
总份数	合格分数	合格率	总份数	合格分数	合格率（%）
总计

审核人： 制表人：