肺栓塞需要与哪些疾病鉴别（肺栓塞为何要根据危险分层进行治疗）

肺栓塞需要与哪些疾病鉴别（肺栓塞为何要根据危险分层进行治疗）肺栓塞（PE）危险分层具有重要的预后评估及临床治疗指导价值，是诊断策略中不可或缺的关键步骤。危险分层有效的抗凝是DVT与PE成功治疗的基础，可有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。溶栓治疗可迅速溶解血栓（部分或全部），恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力（PVR），降低肺动脉压力（PAP），改善右心室功能，减少严重静脉血栓栓塞症（VTE）的病死率和复发率。那么哪些肺栓塞（PE）患者需要溶栓治疗呢？这首先需要进行危险分层。

医脉通导读

在全球范围内肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓（DVT）均有很高的发病率，而PTE的致死率和致残率很高。PTE的主要治疗原则是：呼吸循环支持、抗凝与溶栓。

作者丨李勇 苏州市立医院呼吸科

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有效的抗凝是DVT与PE成功治疗的基础，可有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。

溶栓治疗可迅速溶解血栓（部分或全部），恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力（PVR），降低肺动脉压力（PAP），改善右心室功能，减少严重静脉血栓栓塞症（VTE）的病死率和复发率。

那么哪些肺栓塞（PE）患者需要溶栓治疗呢？这首先需要进行危险分层。

危险分层

肺栓塞（PE）危险分层具有重要的预后评估及临床治疗指导价值，是诊断策略中不可或缺的关键步骤。

1. 2018年中国指南根据早期（住院期间或30天内）死亡率的危险分层：

➢ 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。

➢ 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心室功能不全和/或心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。

表1 肺血栓栓塞危险分层

具体危险分层流程：

①首先根据是否合并血流动力学障碍分为高危和非高危，有助于在床旁快速识别以制定最佳治疗措施；

②对于血流动力学稳定的非高危组，需要综合右心室功能不全和心脏生物学标志物情况再分为中高、中低危、低危组（表1）。

2. 2019年ESC指南：

➢推荐根据血流动力学是否稳定，对疑诊或确诊的PE进行初步风险分层，以识别出早期死亡的高风险患者（I B）；

➢推荐对血流动力学稳定的急性PE进一步区分中危与低危（I B）。

溶栓指征

我们再共同复习一下急性PE的溶栓指征：

（* 临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等）

为什么不是所有的肺栓塞都要溶栓？

任何治疗措施都要风险获益评估，溶栓治疗当然也不例外，必须谨慎评估权衡利弊。急性PE溶栓治疗可溶解血栓，恢复再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压力，改善右心室功能，获益很大，但与此同时包括颅内出血在内的致命性严重出血的风险也随之增大。

1.研究证据

有荟萃分析发现高风险PE溶栓治疗后，9.9%的患者有严重出血，1.7%的患者有颅内出血。

2014年发表在NEJM上的PEITHO研究是一个多中心、双盲随机对照试验，纳入1005例中危患者，随机进行替奈普酶溶栓联合肝素抗凝或单独肝素治疗。对照组标准抗凝治疗后7天内，仍有5.6%的患者死亡或血流动力学不稳定，而溶栓治疗组死亡率或血流动力学不稳定明显降低，仅2.6%。但是溶栓治疗的患者，有2.0%的颅内出血与6.3%的其它部位大出血，发现中危患者溶栓治疗净获益不明显。

2.分层治疗

➢高危PE血流动力学不稳定，伴低血压休克，死亡率较高，溶栓治疗获益远大于出血风险；

➢中危PE溶栓虽可预防低血压与休克等心血管事件，但大出血包括颅内出血事件也平行增加，治疗获益与出血风险相抵消，所以中危PE患者不推荐常规溶栓治疗。

➢中危及低危患者不推荐常规溶栓，因威胁生命的大出血风险可能会超过获益，净获益不明显。如抗凝期间出现血流动力学恶化，则可考虑补救性溶栓治疗（rescue thrombolytic therapy）。

➢低危患者早期PE相关死亡及复发风险低，以抗凝治疗为主，更无必要溶栓治疗。

➢目前针对急性低危、高危PE的治疗策略较为明确，但对于急性中危PE，尤其是血压正常伴右心室功能不全与心肌损伤的中高危PE患者，初始选择溶栓还是抗凝仍存在一定争议，有待于进一步的研究。

小结

（1）急性肺栓塞根据危险分层制定治疗策略；

（2）高危PE患者死亡率较高，若无禁忌应溶栓治疗；

（3）中危PE先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现血流动力学不稳定且无溶栓禁忌，建议溶栓治疗；

（4）低危PE以抗凝治疗为主；

（5）溶栓治疗最主要的风险是致命性的大出血，包括颅内出血。

参考文献：

[1] Kearon C Akl EA Moores L et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease:CHEST GuidelineandExpert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.

[2] 王辰 翟振国等. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志 2018 98(14):1060-1086.

[3] KonstantinidesSV Meyer G Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism developed in collaboration with theEuropean RespiratorySociety (ERS). Eur Heart J. 2019 Oct 9;54(3).

[4] MartiC John G Konstantinides S et al. Systemic thrombolytic therapy for acutepulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J2015;36:605_614.

[5] MeyerG Vicaut E Danays T PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients withintermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402_1411.